胸膜炎和气胸.ppt

胸 膜 炎 四川大学华西医院呼吸内科 杨小东 教 授 目 的 要 求 了解胸水循环机制 掌握漏出液和渗出液的鉴别点 了解引起胸腔积液的常见疾病及胸水中各项指标的临床意义 掌握结核性胸膜炎的临床表现，诊断及鉴别诊断、防治方法 掌握自发性气胸的临床类型及临床表现、治疗原则及方法 概 述 胸膜腔为胸膜的脏层和壁层之间潜在性腔隙。正常情况下，胸膜腔两层胸膜间的宽度约为10~20μm，内含浆液，约为每公斤体重0.1~0.2ml，通常无色、透明，起润滑胸膜作用，它的渗出和再吸收处于平衡状态。任何因素造成其渗出增加和（或）再吸收减少，即出现胸膜腔内液体积聚，形成胸腔积液 【胸腔积液转运机制】 胸腔内液体的转运，是由壁层胸膜毛细血管动脉端滤过进人胸腔，随后胸液再由脏层胸膜毛细血管静脉端吸收，每日的胸液生成量约5~10L 胸膜和胸膜腔中均有形成胸水滤出和再吸收的因素，静水压和胸膜腔内负压、胸膜腔内液体胶体渗透压属于滤出胸水因素, 而毛细血管内胶体渗透压为胸水的再吸收的因素 正常健康人胸液内含有少量蛋白质，胶体渗透压为８cmH2O，胸膜内负压为5cmH2O。壁层胸膜毛细血管静水压为30 cmH2O，脏层胸膜毛细血管静水压（属肺循环）较低仅11 cmH2O。体循环和肺循环中的胶体渗透压均为34 cmH2O 【胸腔积液转运机制】 【发病机制】 一、胸膜毛细血管内静水压增加 二、胸膜毛细血管通透性增加受阻 三、血浆胶体渗透压降低 四、壁层胸膜淋巴回流 五、损伤性胸腔积液 【发病机制】—现在观点 胸膜腔解剖 胸壁体循环系统 胸壁间质 胸膜腔 胸膜脏层微循环 肺间质 胸液的滤过 胸壁体循环毛细血管 胸壁间质 胸膜腔 胸液的排出 胸膜壁层淋巴管引流（主动吸收） 【临床表现】 症 状 胸腔积液的出现多伴有基础疾病，可原发肺、胸膜，也可为肺外如心血管、肾脏疾病等 结核性等感染性胸膜炎多有发热，有心力衰竭者多为漏出液 少量胸腔积液可无临床异常症状或仅有胸痛，积液达300~500ml以上时，感胸闷或轻度气急，大量胸腔积液时气急明显、心悸，而胸痛解或消失 【临床表现】 体 征 胸腔积液的体征与积液的多少有关 少量积液时，可无明显体征或仅因胸痛出现患侧胸部呼吸运动受限、胸式呼吸减弱，触及胸膜摩擦感 中至大量胸腔积液，患侧呼吸音减弱或消失，患侧叩诊浊音，触觉语颤减弱或消失 大量胸腔积液可伴有气管、纵隔向健侧移位 【实验室和特殊检查】 一、X线检查 （一）普通X线检查 胸腔积液可呈游离性积液，也可因粘连形成局限性积液 在X线胸片上胸腔积液量判断 少量积液时，直立位尤其平卧位X线检查不易发现。当积液量达0.3—0.5L时，仅示肋隔角变钝，随着积液增多，肋隔角消失，且凹面向上，向外侧的、向上的弧形的积液影 当出现大量积液时，整个患者胸腔呈致密影、纵隔气管被推向健侧。局限性积液可发生于胸腔的任何部位，通常分为叶间积液、肺底积液、肺尖积液 （二）CT 和 MRI 卧位时积液主要集中在背部，并向外侧胸壁延伸，形成斜弧形液面 MRI也具有较高分辨力，可检测少量胸腔积液。非出血性或细胞和蛋白成分较低时，T1加权为低信号，反之则为中、高信号。积液量与信号强度无关。胸腔积液T2加权均为强信号 二、超 声 检 查 三、胸 液 检 查 1. 常规检查 （一）外 观 漏出液常呈清澈、透明的液体，多为淡黄色，静置不凝固，比重＜1.016—1.018，渗出液可因病因不同颜色有所不同，混浊对重＞1.018 血性胸腔积液可因出血（含红细胞）多少呈淡红血性、洗肉水样、肉眼全血（静脉血样）性 结核性胸腔积液可有草绿色、淡黄或深黄色、淡红色等 脓性积液则呈黄脓性，厌氧菌感染有恶臭味 阿巴肝脓肿破人胸腔引起积液呈巧克力色 曲菌或绿脓杆菌感染则胸液分别呈黑色和绿色 乳糜胸液呈乳白色，可自凝 （二）细胞计数和分类 漏出液的细胞数较少，有核细胞数常少于100×106／L，以淋巴细胞和间皮细胞为主 渗出液的细胞数较多，有核细胞数常多于500×106／L，以白细胞为主 肺炎并胸腔积液、脓胸时细胞数可达 10×109／L以上 （二）细胞计数和分类 （二）细胞计数和分类 嗜酸性粒细胞增多，主要见于寄生虫感染、真菌感染、自发性气胸、结核性胸腔积液反复抽液后、肺梗死、胸部外伤等 恶性胸膜间皮瘤或恶性肿瘤累及胸膜时，胸腔积液中间皮细胞增多，常超过5％ 非肿瘤性胸腔积液间皮细胞＜l％ 系统性红斑狼疮伴胸腔积液时胸水中可找到狼疮细胞 2. 生 化 检 查 1）pH 结核性胸腔积液、肺炎并发胸腔积液、类风湿性胸腔积液、血胸、脓胸时胸腔积液pH＜7.30 而在脓性胸腔积液、食管破裂所