腹腔镜膀胱癌根治术(OR).pptx

腹腔镜膀胱癌根治术手术护理 1992年Perra最先报道了腹腔镜单纯膀胱切除术。 腹腔镜技术的发展大大提高了根治性膀胱切除术的安全性。 该术式具有视野清晰、出血少、创伤小的优点，有助于精细地观察盆底解剖结构、保留神经血管束、保护尿道括约肌。 该手术的难点：尿流改道，其术式主要有乙状结肠或直肠代膀胱、回肠膀胱和原位回肠膀胱等。 手术适应症：较大的、多发的、反复复发以及T2、T3期肿瘤。 手术禁忌症： 1、高危患者有严重的心血管疾病，不能耐受手术、预期寿命10年以下者； 2、腹部皮肤或组织的感染，活动性的腹腔内感染、腹膜炎、肠梗阻等； 3、膀胱癌侵犯周围脏器或远处脏器转移。 如行新膀胱术，应满足下列条件： 1、男性膀胱颈以下无肿瘤； 2、女性膀胱三角区以下无肿瘤； 3、同时术中病理冰冻切片检查证实尿道远侧端无肿瘤。 膀胱 是储存尿液的肌性囊状器官 其形态、大小、位置都随着充盈状态的改变而变化：空虚时呈三棱锥体形；充盈时呈卵圆形。 成人容量约350-500ml 毗邻 男性 女性 精囊、输精管壶腹 子宫、阴道上部 前外侧面 膀胱前、后间隙 下界 耻骨前列腺韧带 耻骨膀胱韧带 两侧 肛提肌、闭孔内肌、盆壁筋膜、输精管 子宫圆韧带 后下壁 直肠，精囊腺、输精管、输精管壶腹 直肠膀胱子宫陷窝及子宫体 上面 被以腹膜，常附以小肠袢和乙状结肠 膀胱的韧带 脐正中韧带，膀胱外侧韧带，耻骨前列腺韧带和耻骨膀胱韧带 男性膀胱的血管 1、动脉 膀胱上动脉：由脐动脉未闭合部分发出。 膀胱下动脉：阴部内动脉或髂内动脉发出。 直肠下动脉的膀胱支：膀胱后面和部分精囊腺。 闭孔动脉的膀胱支：供血膀胱底 2、静脉 不与动脉伴行，在膀胱底部构成静脉网，通过膀胱下静脉注入髂内静脉。 男性膀胱的淋巴和神经 1、淋巴 前壁：沿脐动脉到髂内淋巴结； 后壁：流入髂外淋巴结； 三角区：注入髂外淋巴结和髂内淋巴结； 颈部：主动脉旁淋巴结（腰淋巴结）、主动脉淋巴结或主动脉后淋巴结。 男性膀胱的淋巴和神经 2、神经 副交感神经：来自S2-4脊髓段，兴奋时逼尿肌收缩，括约肌松弛，膀胱排空。 交感神经：T11-L2脊髓段，兴奋时逼尿肌松弛，括约肌收缩，膀胱储尿。 1、Trocar的放置： 脐下或脐上边缘放置12mm Trocar，放置30º腹腔镜 脐下2-3cm腹直肌旁放置两个12mmTrocar 左右髂前上棘上内方2-3cm处放置两个5mmTrocar 邱组：强生穿刺器：三大两小；用0号八针八线固定。 高组：舒贝康或者康基穿刺器加强生大一个；用丝线角针加胶管固定。 2、游离双侧输尿管： 先于右侧髂内外动脉分叉附近找到右侧输尿管，沿输尿管行程向下剪开腹膜，向下游离输尿管至膀胱壁外并阻断。同法分离左侧。 用超声刀进行分离暴露， 用PK刀或双极电凝进行止血， 用结扎夹结扎输尿管。 保持超声刀和PK刀刀头的清洁 3、双侧盆腔淋巴结清扫术 包括切除： （1）髂动脉周围淋巴组织 （2）输精管 （3）髂外动脉前及外侧淋巴组织 （4）髂动静脉间淋巴组织 （5）闭孔神经周围淋巴组织 邱组：把不同的淋巴结用手套手指分装，各型号结扎夹做标记，应点好手指个数。 最好及时拿出来装好标本袋 4、游离输精管、精囊及前列腺后壁 （1）后入路游离输精管及精囊： 将结肠向上牵拉，显露膀胱直肠陷窝，找到两个弓状隆突的腹膜返折并切开。 邱组：用丝线和结扎夹将膀胱悬吊以暴露膀胱后壁 （2）切开Denonvillier筋膜： 将输精管、精囊向膀胱前方提起，紧靠输精管壶腹部和精囊纵向切开狄氏筋膜，即可见到直肠前脂肪，沿该平面分离至前列腺尖部。 此处会进行直肠指检 5、前入路游离膀胱前壁，显露耻骨后间隙，结扎背深静脉复合体 用2-0抗菌薇乔或柯惠倒刺线结扎 6、分离切断两侧膀胱及前列腺侧韧带 用超声刀或结扎夹结扎并切断膀胱侧韧带后，紧贴前列腺外侧分离前列腺侧韧带并切断。 7、超声刀离断尿道后，切除膀胱前列腺，从下腹部正中切口约6cm，取出标本。 进行开放手术，准备好开放手术器械 核对手指和标本名称个数。 标本一般有： 膀胱前例腺 左侧输尿管断端 右侧输尿管断端 左侧盆腔淋巴结 右侧盆腔淋巴结 8、回肠代膀胱术 （1）腹腔镜下完成：距回盲瓣15cm截取15cm长回肠，切断肠管和系膜，恢复两断端肠道的连续性。 主要手术方式与步骤 邱组：腹腔进行：用3-0抗菌薇乔在肠管上做标记，爱惜龙切割闭合； 开放手术进行：TLC侧侧吻合，恢复连续性。 （2）外小切口开放手术完成 主要手术方式与步骤 用带系膜的回肠做膀胱，近心端封闭。 将左侧输尿管经乙状结肠系膜后戳口拉出至腹腔右侧。 双侧输尿管内置8F单J管，用4-0薇乔与回肠膀胱壁吻合。 回肠膀胱远端经右侧腹壁造口拉出并做成乳头成形 （造口：小针