2010急性ST段抬高心肌梗死诊断和治疗指南.ppt

2010急性ST段抬高心肌梗死诊断和治疗指南解读 指南产生的背景 2001年急性心肌梗死诊断的治疗指南 2007心肌梗死全球统一会议 2007~2009更新后的ST段抬高型心肌梗死治疗指南 2008年ST段抬高型心肌梗死处理指南 2010年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 本指南对治疗的建议以国际通用方式表示 证据级别： A:资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。 B：资料来源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究。 C：专家共识（或）小型临床试验、回顾性研究或注册登记。 建议分类： Ⅰ类：已证实和一致公认某治疗措施有益、有用和有效，应该应 用。 Ⅱ类：某治疗措施或操作的有用性和有效性的证据尚有争论和存 在不同观点。 Ⅱa类：有关证据（或）观点倾向于有用和有效，应用该治疗措施 或操作时适当的。 Ⅱb类：有关证据和（或)观点尚不能充分证明有用和（或)有效， 需进一步研究，该治疗措施或操作可以考虑应用。 Ⅲ类: 已证实和一致公认某治疗措施或操作无用或无效，并对某 些 病例可能伤害，不推荐使用。 新指南重点强调的内容 一、急诊快速诊断与处理策略 二、STEMI最重要的治疗是尽快再 灌注治疗 三、双重抗血小板和抗凝治疗 四、其它药物治疗（B受体阻滞剂、 ACEI/ARB、他汀类） 五、科学合理的二级预防 AMI的自然史 急性心脏事件第一月总死亡率高达30%—50%： 大约一半死于2小时以内，为院外猝死： AMI（STEMI＆NSTEMI）住院患者的1个月总死亡率6%—7%： 其中ST段抬高性的急性冠脉综合征第1个月的死亡率为8.4%。 STEMI的死亡原因 CCU的建立 CCU的建立，除颤、起搏、心脏监测、IABP等医疗器材的进步，使STEMI猝死和心律失常的死亡率降低了30%。但是泵衰竭仍是影响死亡率的主要因素。 急性ST段抬高心梗治疗目标 恢复心肌水平再灌注尽早、完全、持续 降低死亡率改善预后 到达—治疗时间对死亡率的影响 牢记“黄金1小时”如果在症状发生1小时内治疗，每治疗1000例患者多挽救65例患者生命！ 来院前的时间“压缩”的越短，病人心脏功能的受损程度也就降得越低。 Treatment Delayed is Treatment Denied 急诊快速诊断与处理策略 评价初始18导ECG＜10min 就诊—开始溶栓（door to needle)＜30min 就诊—开始PCI（door to balloon)＜90min AMI诊断至少具备以下两条 A:缺血性胸痛的临床病史 B：心电图的动态演变 C：心肌坏死的血清标记物浓度的动态改变 血清生化标志物 A：建议于入院即刻、2—4小时、6—9小 时、12—24小时测定。 B：肌钙蛋白是诊断心肌坏死最特异和敏 感的标志物，AMI症状发生后2—4 小时开始升高，10—24小时达到峰 值，肌钙蛋白超过正常上限结合心肌 缺血证据即可诊断AMI。 C：肌酸激酶同工酶（CK—MB）对判断 心肌坏死的临床特异性较高，AMI时 其测值超过正常上限并有动态变化。 血清生化标志物 磷酸肌酸激酶（CK）广泛分布于骨骼肌，缺乏特异性，因此不再推荐用于诊断AMI。 天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶和乳酸脱氨酶同工酶对诊断AMI特异性差，也不再推荐用于诊断AMI。 肌红蛋白测定有助于早期诊断，但特异性较差。 危险分层 危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况下不断更新最初的评估。 1、独立危险因素：高龄、女性、killip分级 Ⅱ~Ⅳ级、既往心肌梗死、心房颤动（房颤）前壁 心肌梗死、肺部Ⅰ罗音、血压＜100mmHg、心率 ＞100/min、糖尿病、肌钙蛋白明显升高 2、溶栓治疗失败（胸痛不缓解、ST段持续抬高）： 3、血液动力学异常的下壁STEMI 4、STEMI新发生心脏杂音时，提示可能有室间隔穿孔 或二尖瓣反流，超声心动图检查有助于确诊 AMI治疗住院后的（初始处理）一般处理 A:休息 B:吸氧、静脉通道、18导ECG C：心电与血流动力学监测 D：补充血容量 E：止痛 F：加强生活护理 AMI治疗的药物治疗 A:缓解疼痛、呼吸困难与焦虑 B：抗血小板药物 C：肝素（抗凝治疗） D：硝酸脂类 E：ACEI F：抗心律失常药 G：他汀类药物 阿司匹林及其它抗血板药物应