2010新房颤.ppt

房 颤 的 分 类 房 颤 的 新 分 类 房颤临床危害： 三升三降 三升 （1）增加死亡率：经校正其他可能影响的因素后，与窦律相比，房颤患者的死亡率增加1倍。因此，房颤不是无足轻重的良性心律失常。 （2）增加住院率：因房颤住院患者约占心律失常住院者的三分之一，其引发的急性冠脉综合征、心衰加重、血栓栓塞等合并症，以及心律失常需要急诊处理等都是住院的主要原因。 （3）增加脑卒中率：脑卒中患者约20%由房颤引起，而急性脑卒中患者能经心电图确定者仅5%，而漏诊的无症性房颤可能是部分原因不明卒中患者的病因。与永久性和持续性房颤一样，阵发性房颤具有同等的卒中危险。 三降 （1）生活质量和运动耐力降低：房颤患者的生活质量和运动耐受明显受损及下降。 （2）心功能下降：房颤一旦发生，心房辅助泵的作用丧失，心功能至少降低10%～11%，而心室率的绝对不规整也使左室功能下降约9%，心输出量受损，左室舒张末压升高，心功能下降。 （3）认知障碍：认知障碍包括血管性晕厥，小型临床观察表明，无症状性血栓事件可能是无明显栓塞病史患者认知障碍的元凶。 2010房颤治疗目标：三降三升 减低死亡率 降低住院率 降低卒中率 提高生活质量 提高（改善）心功能 提高活动耐量 2010 ESC指南重要更新关于非瓣膜病房颤栓塞危险分层 继续沿用了CHADS2评分 提出了新的CHA2DS2-VASc评分 提出了主要危险因素和临床相关的非主要危险因素的概念 CHA2DS2-VASc评分主要用于补充CHADS2评分中1分（中危）的分层 房颤患者血栓防治方案 一项主要危险因素 或多于两项非主要危险因素 口服抗凝药(华法林)（ⅠA） 一项非主要危险因素 口服抗凝药（ⅠA） 或阿司匹林（ⅠB） 推荐: 口服抗凝药（ⅡaB） 没有危险因素 阿司匹林或不抗凝（ⅠB） 推荐: 不抗凝（ⅡaB） 口服抗凝药用于房颤中风预防临床流程图 关于栓塞危险因素评估 高血压： -以往研究中的高血压是指未治疗的高血压 (160/95 mmHg)或需要药物治疗的高血压 -已控制的高血压发生卒中和栓塞的风险较低 心衰：不同的心衰所致卒中的风险不一致 -中等程度以上的收缩功能不全性心衰引起血栓栓塞是明确的 -左室射血分数正常的心衰对血栓栓塞的影响未确定 关于栓塞危险因素评估 血管疾病： 冠心病：陈旧性心梗增加卒中血栓栓塞风险，但“心绞痛”的诊断不可靠（许多患者没有冠状动脉病变） 外周血管病变、TOE所见降主动脉复杂斑块是卒中和栓塞独立危险因素 慢性肾脏疾病合并房颤： 蛋白尿增加栓塞风险54% (RR 1.54; 95% CI 1.29–1.85) 肾小球滤过率45 mL/min. 增加栓塞风险 其它： 肥厚性心肌病、淀粉样变可能为栓塞危险因素，但尚未有研究证实 关于栓塞危险因素评估 CHADS2评分并未包含所有卒中危险因素，卒中风险评估应考虑更多因素 瓣膜病伴房颤应为栓塞的临床主要风险 阵发房颤的抗凝 阵发房颤 卒中的发生依赖于危险因素，而阵发房颤、持续房颤、永久性房颤卒中的风险无差别 阵发房颤依据风险积分接受口服抗凝药治疗 关于抗凝治疗出血风险的评估 新指南同样强调了在初始抗凝治疗前评价出血风险的重要性 推荐使用HAS-BLED出血风险评分 ≥3分的患者被视为高风险患者，在开始抗栓治疗后需要特别注意和定期随访 抗凝治疗与出血风险---HAS-BLED评分 “高血压”SBP160 mm Hg “肾功能异常”长期透析或肾移植或血清肌酐≥200μmol/L “肝功能异常” 慢性肝病（例如肝硬化）或显著肝紊乱 中风病史 “出血”指既往出血史和（或）出血易感性， “INRs易变”指INRs不稳定 年龄超过65岁 “药物/酒精应用”指同时应用的药物，如抗血小板药物、非甾体类抗炎药物或酗酒等 对HAS-BLED评分 ≥3分者，无论使用华法林还是阿司匹林，都要谨慎且密切随访 出血风险 尽管现在的抗凝治疗更多在老年患者中进行，颅内出血率较以往减少，现在报道的发生率在0.1-0.6%. 可能与降低抗凝强度、仔细的调整剂量、更好的控制血压有关 INR3.5–4.0增加颅内出血的风险 INR2.0-3.0与更低的INR相比不增加出血风险 大出血风险VKA与阿司匹林相似, 尤其在老年人 房颤治疗（维持窦律）的药物选择 胺碘酮 决奈达隆 其它(氟卡胺,普罗帕酮或决奈达隆） 宽松(静息110)，严格(静息80，中度运动110) 主要终点：心血管死亡、因心衰住院、脑卒中、血栓、严重出血、致命性心律失常 主要终点：宽松(12.9%) vs 严格(14.9%) (p0.001) 控制达标：宽松(98%) vs 严格(67%) (p0.001) 就医次数：宽松(75次) v