2010卒中二级指南解读.ppt

中山大学附属第一医院神经科 曾进胜  2010中国缺血性卒中/短暂脑缺血发作二级预防指南解读 中国缺血性卒中指南修订历程 历时一年 广泛征求意见 深入讨论 几易其稿 非心源性缺血性卒中抗血小板药物治疗的循证历程 抗血小板药物的发展 阿司匹林 18世纪作为消炎镇痛药问世 1954年发现其延长出血时间作用 1971年获知其有抑制PG合成作用 1977年《Stroke》杂志发表了第一个证实阿司匹林预防脑梗死的随机、双盲、安慰剂对照研究 1988年FDA批准用于脑卒中的防治 1997年 CAST和IST确定了急性期使用的疗效 抗血小板药物治疗的基石 潘生丁 作用机制： 抑制磷酸二脂酶、增加前列环素、减少血小板生成TXA2 推荐剂量： 200-250mg/d，分2-3次服 常见副作用：头痛、恶心、眩晕、颜面潮红 尚未公认为一线的抗血小板治疗 噻氯匹定（抵克力得） 1989年 抵克立得-阿司匹林卒中研究（TASS)： 3069例TIA、RIND或轻度卒中患者 抵克立得 250mg bid 阿司匹林 650mg bid 结果：与阿司匹林相比 第一年卒中危险性减少48%，三年卒中危险减少21% 不良反应：抵克立得62.3% 阿司匹林53.2% 主要为腹泻（20%vs10%) 其余不良反应：皮肤潮红、恶心、消化不良、出血、肝功能异常 最严重不良反应：中性白细胞减少（0.8%），多数停药后恢复 噻氯匹定（抵克力得） 推荐剂量： 欧美 250mg bid 国内 250mg qd 使用时注意： 头3月，每2周查血常规一次 出血性疾病、血小板减少、白细胞减少者禁用 严重不良反应：TTP 欧美已停止使用！ 氯吡格雷 氯吡格雷(clopidogrel,商品名Plavix，波立维)，新型ADP受体拮抗剂 化学结构与抵克立得相近，但活性更高、副作用小 氯吡格雷 Vs ASA ：CAPRIE – 研究设计 CAPRIE:与ASA相比，氯吡格雷显著降低缺血性事件发生率，具有更优的长期效益 CAPRIE: 氯吡格雷 75mg 对高危血管事件患者的疗效更强 CAPRIE:氯吡格雷75mg对糖尿病患者的疗效更强 CAPRIE:氯吡格雷75mg的安全性至少与ASA相当 Ⅲ期临床试验因出血增加而提前终止 其它药物 唑嘧胺、苯环庚烷、维脑路通、血络通、低分子右旋糖酐、达唑氧苯、磺吡酮、前列环素、酮色林、碘曲苯 维生素E、B6、C 中草药：丹参、川芎、黄连素、灯盏花素、银杏叶素等 Antithrombotic Trialists’ Collaboration1 目的: 在闭塞性血管事件的高危病人确定抗血小板治疗的效果 复习的数据: 287项研究涉及: 135,000病人比较抗血小板治疗和对照 77,000 病人比较不同的抗血小板方案 主要预后指标: ‘严重血管事件’: 非致命性心肌梗死, 非致命性脑卒中或者血管性死亡 结论 (I) 所有危险病人都应该考虑常规抗血小板治疗 在广泛的高危病人抗血小板治疗降低严重血管事件 抗血小板治疗应当长期维持1, 2 结论 (II) 长期使用低剂量阿司匹林 (75–150 mg /天) 与较高剂量的阿司匹林一样有效1 按照危险性下降的标准，ADP受体拮抗剂是唯一已经显示优于阿司匹林的抗血小板制剂1,2,3 在阿司匹林的基础上加用第二个抗血小板药物可能带来额外的效果1 缺血性卒中二级预防中的抗血小板治疗 阿司匹林与潘生丁联合用药（Aggrenox） 1996年 欧洲卒中预防研究2（ESPS2)： 6602例TIA或卒中患者 结果： 阿司匹林25mg bid，卒中减少18%，出血8.2% 潘生丁200mg bid，卒中减少16%，出血4.7% 阿司匹林25mg+潘生丁200mg bid，卒中减少37%， 出血8.7% 安慰剂，出血4.5% 缓释双嘧达莫与阿司匹林复方制剂与氯吡格雷两组预防卒中复发疗效相当 ProFESS：因不良反应而永久推出研究的患者比例 氯吡格雷与阿司匹林联合用药？ 氯吡格雷 75mg 用于不稳定性心绞痛患者预防事件的复发 阿司匹林与氯吡格雷联合用药 2001年 波立维预防不稳定性心绞痛的缺血事件再发试验（CURE） 28个国家、508个研究中心、12564例不稳定性心 绞痛或无Q的心肌梗塞病人 阿司匹林75-325mg/d 氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75-325mg/d 症状出现后24小时内使用，持续3-12月，平均9个月 阿司匹林与氯吡格雷联合用药 CURE结果： 脑卒中发生率：阿司匹林1.4%，阿司匹林+波立维1.2