2011脑损伤机械通气.ppt

颅脑创伤/过度通气 在没有严重难以控制ICP增高的情况下，不应将长时间过度通气（PaCO225mmHg）用于重型脑创伤 重型脑创伤后早期（72hr）应避免预防性过度通气 使用镇静、肌松、脑脊液引流、利尿等难以控制的颅内压增高进行性加重时，短暂的过度通气可能是有益的 江基尧，主编，颅脑创伤临床救治指南，3rd Edition, 2007 通气策略 虽然不推荐过度通气，然而： 必须避免高碳酸血症或低氧血症 低氧血症将导致酸中毒，血管扩张 达到目标血气水平 如果CO2很高或很低，要缓慢逐步回复正常水平 脑损伤通气策略 PEEP会增加ICP 如果一定需要使用PEEP，应该使床头稍抬高 Thoma P. Bleck, MD, FCCMPresident, Neuro Critical Care, SCCMAssociate Editor of Neuro Critical Care, CCM 脑损伤与机械通气Brain Injury Ventilaiton Highlight, 概要 脑损伤救治要点 呼吸道管理与治疗 脑损伤患者机械通气 PEEP 与脑灌注压 PaCO2 神经损伤的一般治疗原则 确定脑部的氧气及养分输送能符合需求 供给 = 动脉血氧含量x大脑血流CBF 需求 = 大脑新陈代谢氧需求速率 自体调节作用连接供给及需求 整体的与局部的供给及需求 FCCS 2007, 4th Edition 全身性治疗原则 增加携氧量 充足全身性的氧气输送 最佳的平均动脉压 避免预防性或常规的过度通气 血容积正常 气管插管时可考虑lidocain注射 蜘蛛膜下出血需使用Nimodipine FCCS 2007, 4th Edition FCCS: Fundation Critical Care Support 严重颅脑损伤的液体平衡及预后 回顾性研究(NIH多中心低体温试验资料)ICP，MAP，CPP和液体平衡对创伤后6个月GOS的影响 预后不良的单因素分析结果: ICP 25 mm Hg MAP 70 mm Hg或 CPP 60 mm Hg 液体平衡 -594 mL Clifton et al. Crit Care Med 2002; 30:739 –745 严重颅脑创伤的液体平衡及预后 结论: 超过ICP, MAP, CPP和液体平衡的阈值对严重颅脑创伤是有害的 无论与ICP，MAP或CPP的关系如何，液体平衡小于-594 mL对预后有不良影响 Clifton et al. Crit Care Med 2002; 30:739 –745 脑灌注压 CPP=MAP-ICP CPP最初计算公式从自主调节功能完好的正常人改变CPP的结果推测而来 正常MAP： 90－95mmHg 正常ICP：10mmHg 正常CPP：80－85mmHg CPP60mmHg表示脑组织低灌注 脑灌注压：CPP ‘CPP治疗’强调CPP比实际ICP数值更为重要 ‘Lund理论’则完全相反, 降低MAP以减少脑水肿的形成 两种理论都有试验表明预后优于历史对照 AANS指南强调CPP应在60 mmHg 过低: 预后不良 过高: ARDS 脑损伤病人常合并低氧血症 脑损伤病人常出现昏迷与呕吐 误吸经常发生在现场与急诊 胃内容物的误吸可导致肺损伤 因此发生脑损伤合并低氧血症 脑损伤+低氧血症=神经源性肺水肿？？？ 纤支镜很有用 气道管理与VAP 昏迷患者失去气道保护 气道管理是脑损伤患者救治的重要部分 后续的感染与气道管理有关 机械通气有利于维持氧输送、气道管理与保护、镇静与预防癫痫治疗 气道保护(气管插管)适用于GCS≤8, 或合并出血性颌面、颈部伤患者 Susan Pilbeam, Mech Vent, 4th edition 气管插管Intubation Preferred method:方法 Pre-oxygenation，预先供氧 Rapid Sequence Intubation (RSI)快速诱导插管 Lidocaine?（FCCS仍作为推荐） Not supported in random clinical trials But is recommended to suppress the autonomic response from laryngeal stimulation RSI快速诱导插管 RSI在插管前用一定的镇静或肌松药物 Sedatives used: Sodium thiopental硫喷妥钠 Propofol丙泊酚 Etomidate依托咪酯 Sedation 躁动引起ICP升高, 因此患者镇静十分重要。 肌松剂可使用（非去极化）: Rocuronium Succinylcholine 新近