2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识(终版).ppt

2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识 李琪 北京大学人民医院 心内科 2012-10-17 流行病学与卒中 我国30 岁至85 岁居民中房颤患病率为0.77%，其中80 岁以上人群中患病率达30%以上。 血栓栓塞性并发症是房颤致死致残的主要原因，而脑卒中则是最为常见的表现类型。 在非瓣膜性房颤患者中，缺血性卒中的每年发生率（约5%）是非房颤患者的2 ~ 7倍。 * 房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层与抗凝治疗原则 合理的抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓塞事件的有效 措施，但与此同时亦将增加出血性并发症的风险。 进行抗凝治疗前应评估其获益风险比 * CHADS2评分 危险因素 CHADS2积分 CHA2DS2VASc积分 慢性心衰/左心功能障碍（C） 1 1 高血压（H） 1 1 年龄75岁（A） 1 2 糖尿病（D） 1 1 卒中/TIA/血栓栓塞病史（S） 2 2 血管疾病（V） 1 年龄65-74岁（A） 1 女性（Sc） 1 最高积分 6 9 * CHADS2评分与抗凝策略 CHADS2评分 0： 无需抗凝治疗 CHADS2评分 1： 阿司匹林100-300mg/d或口服抗凝治疗 CHADS2评分 ≥2： 口服抗凝治疗 * 房颤患者的抗凝治疗——华法林 作用机制： 华法林通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节发挥抗凝作用 只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用 最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失 * 房颤患者的抗凝治疗——华法林 应从较低剂量（如1.5mg/d-3.0mg/d）开始 初始剂量治疗INR不达标时，可按照1.0mg/d-1.5mg/d的幅度逐渐递增并连续检测INR，直至其达到目标值 * 华法林的监测 应用华法林治疗过程中，应定期监测INR并据此调整华法林剂量，将INR控制在2.0-3.0之间（老年患者与其他患者一样） 一些学者认为老年患者应用华法林治疗时宜采用较低的INR目标值（1.8-2.5）（缺乏大规模研究证据） 研究提示，接受华法林治疗的房颤患者，INR在1.5-2.0范围时卒中风险增加2倍。 * * 华法林使用的禁忌证 下列情况下暂不宜应用华法林治疗： 1）围手术期（含眼科与口腔科手术）或外伤 2）明显肝肾功能损害 3）中重度高血压（血压≥160/100 mmHg） 4）凝血功能障碍伴有出血倾向 5）活动性消化性溃疡 6）妊娠 7）其他出血性疾病 * ≥3分：出血高风险； 0-2分：出血低风险 注意：出血高风险≠抗凝禁忌证 * 影响INR的因素 升高INR 降低INR 疾病 肝病，心衰，甲亢 水肿，华法林耐药，甲减 药物 阿司匹林，NSAIDs，水合氯醛，氯霉素，丙咪嗪，红霉素，胺碘酮，奎尼丁，他汀，丹参，水蛭 Vit K，利福平，泻药，苯妥英钠，苯巴比妥，螺内酯，雌激素，氯噻酮，制酸剂 * 食物影响药效的因素 富含Vit K的食物：酸奶酪，蛋黄，大豆油，鱼肝油，海藻类，绿叶蔬菜 常见蔬菜中Vit K的含量（每100g）：菠菜4.4mg，白菜3.2mg，菜花3.0mg，豌豆2.8mg，胡萝卜0.8mg，番茄0.6mg，马铃薯0.16mg，猪肝0.8mg ，蛋0.8mg * 阿司匹林在预防房颤患者血栓栓塞事件中的作用 关于阿司匹林用于房颤患者血栓栓塞事件的价值一直存在争议。 非瓣膜性房颤患者的大型队列研究提示，无论阿司匹林单独应用或与华法林联合应用，均不具有显著的抗栓疗效，却增加出血风险 虽然一些学者认为对于血栓风险较低（CHADS2评分0-1分）者可考虑选择阿司匹林治疗，但推荐口服抗凝剂治疗 * 新型口服抗凝剂 药物 达比加群 利伐沙班 阿哌沙班 作用机制 直接凝血酶抑制剂 Ⅹ因子抑制剂 Ⅹ因子抑制剂 起效 2小时 7-11小时 与利伐沙班类似 监测 不需要 不需要 药物（食物）相互作用 很少 很少 剂量调整 不需要 不需要 目前主要适用人群：非瓣膜性房颤 * 特殊人群的抗凝治疗（1） 择期手术： 术前5天左右停华法林，并应用肝素过渡性治疗，使INR降低至1.5以下 若INR1.5但患者需要及早手术，可予患者口服小剂量（1-2mg）维生素K，使INR尽快恢复正常 对于植入机械心脏瓣膜或存在其他血栓高危因素的房颤患者围术期的抗凝治疗尚存争议，一般认为应停用华法林并使用低分子量肝素或普通肝素进行过渡性抗凝治疗 围手术期抗凝治疗 * 特殊人群的抗凝治疗（2） 最佳抗凝治疗策略尚有待探讨 现有研究提示在华法林治疗基础上加用阿司匹林并不能进一步降低卒中与心肌梗死发生率，却显著增加出血事件风险 稳定性冠心病患者单独应用华法林进行二级预防至少与阿司匹林等效，因此建议此类患者仅应用华法林治疗 稳定型