一例跌倒病例根因分析--课件.ppt

一例跌倒患者根因分析 ; 2013年7月5日,肝脾科（307病区）上报一例跌倒事件。; 事件经过; 入院后2013-06-29查上腹部CT示: 肝内多发性低密度占位，考虑为肝癌可能，转移瘤不除外。肝硬化。腹膜后及肝胃间隙多发性淋巴结肿大。肿瘤标记物示：甲胎蛋白258.80ng/ml。血常规示：血红蛋白95g/L，生化示：AB25g/L，DBIL 6.9 umol /L，TBIL18.8 umol/L，AST 23U/L,ALT18 U/L。07-0114：00测体温38.4℃，遵医嘱予新癀片口服，现体温36.2℃-37.8℃之间，07-02查白蛋白23g/L,血红蛋白87g/L,小便量少，大便7天未解，患者主诉纳差、下肢乏力、以卧床休息为主。; 患者于2013-07-05 03：20分独自如厕时，肢体无力，头部碰墙，臀部着地，肘部支撑身体，值班护士杨琳听到呼叫立即赶至病房，查看病人头部询问病人，未诉不适，立即就地测血压为120/67mmHg,脉搏为80次/分，同时立即汇报值班医生陈超伍、陈凤琴护士长，配合医生予局部压迫止血，于03：42在医生陪同下于急诊查头颅CT示：右侧基底节缺血性脑梗死；脑白质变性；脑萎缩。检查后安返病房，未诉不适，协助其取半卧位休息，测血压127/66mmhg，予床栏防护，并指导家属正确陪护。 07-06请外科会诊，予枕部头皮清创缝合4针，加用抗生素治疗，患者目前无不适主诉。 ;组织讨论：事件还原; ;护士; 问题的根本原因;确定要因;实施计划;实施一：连续性评估;实施二、落实高危跌倒预防措施;实施二、落实高危跌倒预防措施; 实施三、加强护士安全防范教育与培训;实施四、加强质控;事件反馈;标准化：强调科室预防跌倒流程;