华法林治疗指南(中国共识).ppt

华法林抗凝治疗中国共识 简介 　　　华法林仍然是需要长期抗凝治疗患者的最常用药物。目前全球有数百万患者在使用华法林。 华法林在中国的使用率非常低，在房颤患者中不超过10％。许多临床医生往往高估了华法林的出血危险，而对华法林抗凝作用的重要性认识不足。 美国数据显示华法林位列十大因治疗导致急诊住院的药物之首。 华法林治疗如同走钢丝，需在出血风险和抗栓获益中维持平衡 一、药理及作用机制 作用机制 肝脏合成的凝血因子II、VII、IX、X需要经过羧化过程才能变成有活性的蛋白，结合到磷脂表面，进而加速血液凝固。羧化过程需要还原型维生素K(VK) 。华法林为口服的维生素K拮抗剂(VKA)，通过抑制肝脏环氧化还原酶，使无活性的氧化型VK无法还原为有活性的还原型VK，阻止VK的循环应用，干扰VK依赖性凝血因子II、VII、IX、X的羧化，使这些凝血因子无法活化，仅停留在前体阶段(有抗原，无活性)，而达到抗凝的目的。 作用机制 华法林还因可抑制抗凝蛋白调节素C和S的羧化而具促凝血作用。但在多数情况下，华法林抗凝的作用占优势。 香豆素类药物还可以干扰在骨组织中合成的谷氨酸残基的羧化作用，可能导致孕期服用华法林的胎儿骨质异常。 药代动力学 胃肠道吸收快，生物利用度高，健康人口服90分钟后血浆浓度达高峰。 华法林半衰期为36-42小时，与血浆蛋白（主要是白蛋白）结合，在肝脏中储积。 华法林的量效关系受遗传和环境因素影响。 影响药效的因素——遗传因素 1.华法林相关的药物基因多态性。国内外均有大量研究发现编码细胞色素P450 2C9 和VKOR（维生素K氧化还原酶 ）C1某些位点的多态性可导致对华法林的需求量减少。 2.华法林的先天性抵抗。先天性华法林抵抗的病人需要高出平均5-20倍的剂量才能达到抗凝疗效。 3.凝血因子的基因突变。 影响药效的因素——药物的相互影响（一） 保泰松、磺吡酮、甲硝唑和磺胺甲氧嘧啶能抑制S-华法林异构体代谢清除，可明显增强华法林对PT的作用。 西米替丁和奥美拉唑能抑制R-华法林异构体代谢清除，适当延长PT。 胺碘酮对S-和R-华法林异构体代谢清除都有抑制作用。 影响药效的因素——药物的相互影响（一） 阿司匹林、非甾体类抗炎药和高剂量盘尼西林，能抑制血小板功能增加华法林相关性出血。 巴比妥、利福平、卡马西平可增强肝脏对华法林的清除而抑制其抗凝作用。长期饮酒可增加华法林清除，但是饮用大量葡萄酒却几乎对患者的PT不产生影响。 影响药效的因素　　　——饮食 饮食中摄入的维生素Ｋ是长期服用华法林患者的主要影响因素之一。维生素K主要来自植物中的叶绿醌，叶绿醌在植物中广泛存在，它能通过华法林非敏感途径生成KH2，抵消华法林的抗凝作用。 富含维生素k的食物：酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜。每100g干燥食物中维生素k的含量为，菠菜4.4mg、白菜3.2mg、菜花3.0mg、豌豆2.8mg、胡萝卜0.8mg、番茄0.6mg、马铃薯0.16mg、猪肝0.8mg、蛋0.8mg。 影响药效的因素　　——疾病状态 肝功能异常、慢性肾功能不全时华法林的剂量需求降低。 发热、甲亢等高代谢状态时华法林作用增强。 腹泻、呕吐可影响药物吸收 。 抗凝监测 华法林抗凝强度的评价采用国际标准化比值（INR），INR是不同实验室测定的PT经过ISI校正后计算得到的。因此，不同实验室测定的INR可以比较。 二、口服抗凝治疗策略 抗凝强度 华法林最佳的抗凝强度为INR2.0-3.0，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。 不建议低强度INR2.0的抗凝治疗。大规模的病例对照研究提示INR2.0时房颤并发卒中的危险明显增加。 剂量与监测 建议中国人的初始剂量为1～3mg，可在2～4周达到目标范围。 如果需要快速抗凝，例如VTE急性期治疗，给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5天以上，即在给予肝素的第一天或第二天即给予华法林，并调整剂量，当INR达到目标范围并持续2天以上时，停用普通肝素或低分子肝素。 剂量与监测 治疗过程中剂量调整应谨慎，频繁调整剂量会使INR波动。 如果INR连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂量，一次升高或降低可以不急于改变剂量而寻找原因。 华法林剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量，比调整每日剂量更为精确。 INR如超过目标范围，可升高或降低原剂量的5-20％，调整剂量后注意加强监测。 如INR一直稳定，偶尔波动且幅度不超过INR目标范围上下0.5，可不必调整剂量，酌情复查INR，可数天或1-2周。 剂量与监测 住院患者口服华法林2-3天后开始每日或隔日监测INR，直到INR达到治疗目标并维持至少两天。此后，根据