云霄县城乡居民医保意外伤害补充保险实施细则.PDF

附件 云霄县城乡居民医保意外伤害补充保险实施细则 为进一步提高城乡居民健康保障水平，切实增强城乡居民医 疗保险工作实效，结合我县实际情况，特制定本细则。 一、目的意义 城乡居民医保意外伤害补充保险是一项利国利民的好政策， 是一种保障适度、保费低廉、赔付简便有效的金融扶贫手段，是 对城乡居民医保制度的有益补充，对有效服务 “三农”，满足城 乡居民保障需求，促进社会主义新农村建设具有重要的意义和作 用。 二、目标任务 城乡居民医保意外伤害补充保险与城乡居民医保参保工作 同时布置，同步开展，力争应保尽保。 三、工作原则 （一）城乡居民医保意外伤害补充保险工作开展按照“政府 组织引导、部门协调推动、社会积极参与、参保范围广泛”的原 则进行。 （二）坚持 “保障适中、覆盖广泛”原则，既要确保 “城乡 居民医保意外伤害补充保险”缴纳保费低廉，又要确保对城乡居 民保障适度，最大限度的使广大群众受益。 （三）坚持 “保险条款通俗易懂，核保理赔快速简单”原则， 优化咨询理赔程序，及时兑付保险金。 四、参保范围 凡参加我县城乡居民医保保险的人员，均可自愿以人为单位 参加此保险，作为意外伤害补充保险的被保险人。 - 4 - 五、工作内容 （一）承保机构 中国人寿保险股份有限公司云霄县支公司（下称 “县国寿公 司”）。 （二）保险期限 保险期间一年，与城乡居民医保保险一致，为次年1月1 日 至12月31 日，到期再缴费续保。 （三）保费与保险责任： （具体以保险条款为准） 保障项目 保障 保费 意外伤害身故、伤残 身故12000元，伤残按照伤残等级比例支付 意外伤害医疗 2000元 意外伤害 20元 60元/天 住院津贴 猝死 2000元 1.被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百 八十日内因该意外伤害导致身故的，本公司按本合同约定的保险 金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金，本合同终 止。 2.被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百 八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险 伤残评定标准 （行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额 乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保 险金。 当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时，本公司仅按其 中一处的伤残等级给付伤残保险金：如果各处的伤残等级不完全 相同且最重的伤残等级所对应的伤残只有一处，本公司按最重的 伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金；如果各处的 - 5 - 伤残等级完全相同或最重的伤残等级所对应的伤残有两处或两 处以上，本公司将该伤残等级在原基础上晋升一级（但最高晋升 至第一级），并按晋升后的伤残等级所对应的保险金给付比例给 付伤残保险金。同一部位和性质的伤残，不能采用 《标准》条文 两条以上或者同一条文两次以上进行评定。 《人身保险伤残评定标准 （行业标准）》对功能和残疾进行 了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第 一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金 给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为 100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差 10%。 3.意外伤害死亡及伤残保险金最高赔付标准为12000元，一 次或累计给付的保险金达到该限额时，意外身故与残疾保障责任 终止。 4.被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在城乡居民医保 定点医疗机构或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每 次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保 险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地社会基本医疗保险、 公费医疗保险和其他途