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个资安全事故纪录单
個資安全事故紀錄單
通報單位/通報人員 發生日期/時間
個資安全事故簡要敘述（本紙不敷繕寫時，請另頁繕打，或以其他報告取代）：
地 點 :
一、狀況描述：
寫 填 位 單 報 通 由 欄 本 二、初步處理情形：
附件
個人資料保護管理委員會受理人員
簽核
1
緊急處理單位/承辦人員 緊急處理方式：
寫 填 會 員 委 理 管 護 保 料 資 人 個 由 欄 本 相關處理單位/承辦人員 相關處理單位主管簽核
事故開始處理日期/時間 事故處理完畢日期/時間
（本紙不敷繕寫時，請另頁繕打，或以其他報告取代）
後續處理方式（改善措施）
2
（本紙不敷繕寫時，請另頁繕打，或以其他報告取代）
從事故中學習到的經驗或預防事故
再次發生之方法
通知個資當事人之內容及方式
通知個資當事人之單位及人員
個人資料保護管理委員會召集人簽核
3
個資安全事故通知當事人紀錄單
通知日期 通知部門/人員
個資安全事件發生日期
個資被侵害之事實:
容 內 知 通 已採取之因應措施:
受通知當事人 通知方式
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