中草药肾病变-TaiwanSocietyofInternalMedicine.PDF

中草藥腎病變 林靜皓 楊垂勳 國泰綜合醫院 腎臟內科 摘 要 中草藥腎病變的概念首先在 1993 年被提出，比利時的醫師報導年輕婦女服用含 有中草藥成分的減肥藥後，發生快速進行性纖維化間質腎炎的病例。其典型的臨 床表徵包括不明原因的腎衰竭，血壓正常或稍偏高，相對於腎功能不全之程度， 貧血較嚴重，無或輕微蛋白尿，無顯著尿液沈渣。雖然停藥，腎功能仍快速惡化。 腎臟的病理變化可見廣泛性的腎間質纖維化，腎小管嚴重萎縮或消失，腎間質組 織少有細胞浸潤；腎絲球近乎完整，少數或腎絲球有缺血性基底膜皺縮。近半數 的病例接後會發生泌尿道上皮惡性腫瘤。進一步植物生化分析，發現這些減肥藥 含有馬兜鈴酸的成份。馬兜鈴酸是一種很強的腎毒性物質，並且具有致突變能 力，因而馬兜鈴酸被認為是引發中草藥腎病變的主要物質。 中草藥腎病變的病例除了比利時的報告以外，在法國、西班牙、日本及英國也陸 續被發現。在國內也發現不少相同病例，這些病人服用中草藥並不是為了減肥， 有的是為了保健，有的是作為其他疾病的輔助治療，由於這些藥物的來源複雜， 因此很難證實馬兜鈴酸的角色 。我們推測可能有其他無法獲知的植物毒性 (phytotoxins )存在於藥物中，引起這種獨特的腎臟病變。臨床醫師應提高警覺 性，防止民眾盲目濫 用中草藥偏方 ，以避免悲劇的一再發生。 關鍵詞：中草藥腎病變 ( Chinese herb nephropthy ) 馬兜鈴酸 ( Aristolochic acid ) 間質性腎炎 ( Interstitial nephritis ) 簡史 1991 年，比利時的醫師 Vanherweghem 發現兩個特殊的案例 。兩名婦女從布魯 塞爾的某減肥診所服用減肥的中草藥後，發生快速進行性纖維化間質腎炎，近乎 末期腎衰竭的 情形 。這些婦女過去並未有腎臟病的病史 ，她們在第一次就醫後很 快就接 受血液透析治療。在進一步的流行病調查 後又發現另外七名女性病例，年 齡皆 小於 50 歲 ，她們都在同一 家診所接 受某種減肥藥。這些患者的腎臟切片檢 查發現有廣泛性的腎間質纖維化病變，並無腎絲球病變。雖然停藥，但這些患者 的腎功能仍快速惡化。這間診所在過去 15 年已開始給予民眾減肥藥處方 ，但並 無藥物不良反應 ，直至 1990 年 5 月處方改變，醫師在原來的治療處方中加入漢 防己 ( Stephania tetrandra ) 和厚朴 ( Magnolia officinalis ) 兩種中藥。值得注意 的是，腎病變似乎是在新藥添加以後才開始發生，因而 Vanherweghem 推測這些 病例的腎間質纖維化與中草藥有關 ，隨 後遂有學者命名為中草藥腎病變 ( Chinese herb nephropathy, CHNP ) 。在比利時，據估計約有 1500 至 2000 人曾 服用此處方 。1999 年初已發現超過 100 名婦女病例， 1/3 的病患接 受腎臟移植， 1/3 的病患接 受規則透析治療，其餘則維持穩定中度慢性腎衰竭。近幾年來，中 草藥腎病變已受到世界各地學者的重視 ，並陸續發表有關中草藥腎病變的實驗研 究及臨床研究報告，本文參考國內外有關文獻 ，對中草藥腎病變的臨床及病理變 化特點 、可能致病機轉作一介紹 。 臨床表徵 中草藥腎病變有下列典型的臨床表徵 ：女性為 多 ，腎衰竭的症狀並不明顯， 多經 由例行抽血發現腎功能不全；半數以上病患血壓正常，病人通 常有嚴重貧血，與 其他疾病引起的腎衰竭相比，中草藥腎病變病患的貧血發生較早且較嚴重。蛋白 尿輕微，尿液沉渣檢查無明顯異常。從中草藥腎病變患者的尿中可發現低分子量 蛋白質排泄增加 ，代表近端腎小管是中草藥腎病變的主要損害標的。在大部分的 病例，即使停用中草藥，腎功能損害仍持續快速進展 ，腎功能的惡化速度與 用藥 時間長短成正比，與停藥到發病診斷的時間間隔成反比 3,4 。曾有報告指出類固 醇可以減緩腎功能惡化的速度 5 。 病理變化特點 約有半數病患的腎臟體積縮小，腎臟外形不規則平滑 。主要的病理變化 2 ( 圖一 ) 可見廣泛性的腎間質纖維化，腎小管嚴重萎縮或消失，主要病變部位在淺部皮 質，越往皮質深部病變越輕，腎間質組織少有細胞浸潤，少細胞浸潤的腎間質纖 維化是這個疾病的主要標記 ；腎絲球近乎完整，少數腎絲球有缺血性基底膜皺 縮、微血管壁輕度塌陷 、被膜下纖維化和局部性硬化，免疫