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专家说--糖尿病肾病新视点 2016-05-11 本期专家 ：李全民火箭军总医院内分泌科 糖尿病肾病(DKD)是糖尿病患者的常见并发症，由于可以导致肾功能不全-尿毒症、严重影 响患者的生存质量而备受关注。 研究发现亚洲人群 DKD 发病率可能更高。ADVANCE 研究中发现：在相同的降糖、降压的 条件下，亚洲 2 型糖尿病(T2DM)患者总肾脏事件的发生风险比经济发达地区(93.4%为白种 人)高出 73%。研究还发现：和其它糖尿病并发症相比，DKD 的防治效果可能更差。2014 年《新英格兰医学杂志》发表的文章，研究了 1990 年至 2010 年美国糖尿病防治的效果及 糖尿病并发症患病率变化。结果发现，糖尿病并发症患病率明显下降，其中：急性心肌梗死 下降 67.8% ，卒中下降52.7% ，下肢截肢下降51.4% ，高血糖危象死亡下降64.4% ，但终 末期肾衰只下降 28.3%。这些资料表明应该对 DKD 给予更多的关注。现就 DKD 的热点问 题进行介绍。 1、如何诊断 DKD? DKD 是慢性高血糖所致的肾脏损害，病变可累及全肾，包括：肾小球、肾小管肾间质、肾 血管等。糖尿病患者如果并发慢性肾脏疾病(CKD ，白蛋白尿增多、尿沉渣异常等或 2 GFR≤60ml/min/1.73m 持续 3 个月以上) ，如做肾穿刺活检有病理学证据即可诊断，无病 理学检查结果时如能够肯定高血糖与 CKD 的因果关系或高血糖为 CKD 的起始病因或排除 了非 DKD 也可诊断。因此糖尿病患者出现了 CKD ，找不到其他病因可能就是 DKD。 目前尿微量白蛋白检测是临床工作中筛查 DKD 的主要指标 ，2 型糖尿病患者一经诊断就需 要筛查尿微量白蛋白，半年内检测三次,两次阳性即可诊断 DKD。尿蛋白是影响 DKD 进展 中重要因素，尿白蛋白越高，eGFR 下降越快；而且可以独立预测 CVD 事件和死亡风险。 但这一指标诊断糖尿病 DKD 并不理想，尿微量白蛋白只是肾小球损伤的标志物，肾间质、 肾血管损伤的DKD 它并不表现为阳性。 因此，DKD 的诊断除尿微量白蛋白检测外，更要重视肾功能监测。ADA 和美国肾脏基金会 2 建议，DKD 的筛查和监测依赖于肾功能(通常采用 eGFR60ml/min/1.73m )和肾损害(通 常采用尿白蛋白30mg/g)的评估。 2、DKD 治疗新靶点 除血糖、血压控制可显著延缓 DKD 进展外，DKD 的有效治疗手段是应用肾素-血管紧张素 -醛固酮系统抑制剂 ，研究发现这一系统中的肾素拮抗剂、ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂都有 减少蛋白尿的作用。RENAAL 和 IDNT 研究显示 DKD 大量蛋白尿患者，应用ARB 治疗可 以使血肌酐倍增及 ESRD 降低 16%-20%。因此，指南中建议 DKD 有微量蛋白尿的患者需 要应用ACEI 或 ARB。由于两种不同制剂合用可引起血钾增高，死亡率增加。因此，指南不 建议两种制剂合用。 由于ACEI 或 ARB 控制 DKD 的进展不理想，许多新的治疗药物和治疗靶点正在研发中。目 前，治疗 DKD 药物在第II、III 期临床研究阶段、预计 5-10 年可能进入临床的药物如下： 内皮素是最强的收缩血管物质，前期研究发现内皮素受体拮抗剂具有减少蛋白尿，延缓DKD 进展的作用。但这一类药物由于可以导致水钠潴留、诱发或加重心衰而受到质疑。近期发现， 中小剂量的内皮素受体拮抗剂既有减少蛋白尿，同时又不增加水钠潴留。 研究发现具有减少蛋白尿、延缓 DKD 进展的作用。 慢性炎症是 DKD 进展的重要机制，目前多种炎症因子拮抗剂在临床研究中，如趋化因子受 体 2(CCR2) 拮抗剂、可溶性鸟苷酸环化酶活化剂。可溶性鸟苷酸环化酶活化剂的靶点是可 溶性鸟苷酸环化酶，这种酶促进肾内生成环磷鸟苷可溶性鸟苷酸环化酶，通过抑制炎症，引 起血管舒张，血压下降，改善器官灌注，从而延缓 DKD 进展。 过度的醛固酮有促炎、促纤维化作用，醛固酮合酶抑制剂通过减少盐皮质激素受体-介导的 醛固酮作用来降低蛋白尿，同时没有与盐皮质激素受体拮抗剂如螺内酯相关的高钾血风险。 DKD 早期尿微量白蛋白阳性增多前，肾脏的主要病理变化是肾小球滤过率增加，应用 SGLT2 可以抑制钠葡萄糖重吸收，纠正球管失衡，降低肾小球高滤过状态。前期研究显示应用 SGLT2 可以使 DKD 大量蛋白尿或微量蛋白尿逆转显著增加。 DKD 蛋白尿患者在