山东住院病历质量评价标准总分100分-平度人民医院.docVIP

平度市人民医院住院病历质量评价标准（总分100分） 住院病历质量评价标准的使用说明： 本标准适用于平度市人民医院的终末病历和运行病历质量评价。 终末病历评价总分100分，甲级病历＞90分，乙级病历76∽90分，丙级病历≦75分。 运行病历90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。 表中所列单项否决项共计19项，缺入院记录（有本科内有执业医师证者）直接扣25分，评为丙级病历；余18项每项扣10分。 每一书写项目内扣分采取累加的计分方法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。 对复杂疑难病例，查房内容体现学术性加3-5分 对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。 根据医院医疗质量与安全管理的需要，病案质量管理委员会定期修订本评价标准。 一、书写基本要求: 5分 书写项目 检查要求 扣分标准 分值 扣分分值 书写 基本要求 1. 严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历符合病历书写要求。严禁拷贝错误。 涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误。 5 单项否决 2.医疗记录与护理记录内容一致。 医疗记录与护理记录内容不一致。 单项否决 3.病历内容完整、客观，不得矛盾。 缺整页病历记录造成病历不完整。 单项否决 病历内容有矛盾。 1/处 4.病历中患者性别、左右等错误。 性别、左右的错误。 2/处 5.各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或代替他人签名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。 摹仿或代替他人签名。 单项否决 医师签名不符合要求。 1/处 6.修改时用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人签名。 修改不规范。 0.5/处 7.用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。急诊病历、病危患者的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟. 记录不符合要求。 0.5/处 8.规范使用医学术语；语句通顺，标点正确,格式规范。标注页码，页面整洁，排序正确，内容齐全，不缺页、少页。 书写不规范、页面排序有误、缺页、页面不整洁等。 0.5/处 9.患者或家属签署“所述内容属实”，并签字。 无患者或家属签署“所述内容属实”，并签字。 1 二、入院记录：20分 书写项目 检查要求 扣分标准 分值 扣分分值 入院记录 入院记录（或再入院记录或者24小时内入院出院记录或者24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写形式符合要求。 未在24小时内完成或非执业医师书写。 单项否决 书写形式不符合要求。 1 1.一般项目 填写齐全、准确 缺项或错误或不规范。 1 0.5/项 2、主诉 (1)不超过20个字，能导出第一诊断。 超过20个字、未导出第一诊断。 2 1 (2)症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替。 主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状。 1 3、现病史 (1)与主诉相符。 与主诉不相关、不相符。 5 2 (2)发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 缺一项内容。 1/项 (3)主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 (4)伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 每项内容记录不符合要求。 0.5/项 (5)发病后诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 (6)发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 (7)与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 4、既往史 个人史 婚育史月经史 （1）记录一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等 缺内容 。 2 1/项 记录有缺陷。 0.5/项 （2）记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 缺个人史或遗漏与诊治相关的个人史。 1/项 记录有缺陷 0.5/项 （3）婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 缺婚育史月经史。 1 记录有缺陷。 0.5/项 书写项目 检查要求 扣分标准 分值 扣分分值 5、家族史 父母、兄弟、姐妹健康