CRRT原理及其进展课件.ppt

CRRT原理及其进展 北京朝阳医院SICU 李文雄 急性肾功能衰竭 ARF(acute renal failure)在ICU的发生率为3-16%（与ARF定义和研究人群的差异有关）。 ARF的病死率高于50%。 发展为ARF的MODS患者比无ARF患者的病死率高。 与sepsis有关的ARF患者比无sepsis的ARF患者病死率高。 急性肾功能衰竭 感染和sepsis、大手术、严重创伤、低血容量和心源性休克是ARF的最常见原因。 在ICU，大约75%的ARF是外科手术的结果，多与sepsis有关；发生ARF最重要的危险因素包括：急性循环或呼吸衰竭，年龄大于65岁，感染，既往存在慢性心力衰竭、淋巴瘤或白血病、肝硬化。 在ICU期间感染的存在，通过各种原因尤其是在循环衰竭的情况下，增加了死亡的风险。 急性肾功能衰竭 ICU的ARF人群不同于普通肾脏病房，ICU患者通常伴有sepsis或MODS。 需要有效的血液净化治疗手段，同时能纠正内环境紊乱。 危重患者可能存在严重的血液动力学障碍，需要机械通气等各种支持治疗，不宜转运。 标准血液透析或腹膜透析不能满足治疗的需要，如IHD（intermittent hemodialysis）会加重血液动力学紊乱，只能部分纠正高氮质血症；腹膜透析易继发腹腔感染，清除毒素效果差。 急性肾功能衰竭 需要一种能在床边进行的支持治疗技术，满足： 很好的临床耐受性 对不同的分子具有很好的血液净化能力 理想的纠正电解质紊乱 理想的纠正酸碱紊乱 有很好的生物相容性，很小或不产生炎症反应 对器官功能恢复副作用很小或没有副作用 可能能改善预后 易于管理和对治疗进行监测。 ARF的发病机制 ARF的发病机制 CRRT运行示意图 CRRT原理及其进展 正常人尿液生成主要来源于肾小球的滤过和肾小管的重吸收及分泌功能。 血液滤过就是模仿肾单位的这种滤过原理设计的，但没有肾小管的重吸收功能。 治疗过程中需要补充大量的与血浆和细胞外液成分相似的液体，来替代肾小管的功能。 CRRT原理 血液滤过的方法是将患者血液引入到具有良好通透性并与肾小球滤过膜面积相当的半透膜滤器中，由于血液区和膜外间存在着跨膜压梯度，当血液通过滤过器时，血浆除蛋白质及细胞等有形成分外，水分和大部分中小分子物质均被滤出，以达到清除潴留于血中过多的水分和溶质的治疗目的。 溶质清除机制（弥散和对流） CRRT原理 由于流经滤过器的血流仅有200～300ml/min（占肾血流量的1/6～1/4），故单独依靠动脉血压不可能滤出足够的液量，需在动脉端用血泵加压，以及在半透膜对侧由负压泵造成一定的跨膜压。 跨膜压一般限制在66.66kPa（500mmHg）以内，使流过滤器的血浆液体有35%～45%被滤过，滤过率达到60～90ml/min（约为肾小球滤过率的1/2～3/4）。 CRRT原理 血液滤过率的大小取决于滤过膜的面积、跨膜压、筛过系数*（*某物质筛过系数=滤过中某物质的浓度/血液中某物质的浓度）和血流量，每次血滤总的滤液量需达到20L左右才能达到较好的治疗效果。 为了补偿被滤出的液体和电解质，保持机体内环境的平衡，需要在滤器后（前）补回相应的液量和电解质以代替肾小管的重吸收功能。 CRRT原理 血液滤过与血液透析的主要区别在于，血液滤过是通过对流的方式清除溶质，而血透是通过弥散作用清除溶质。 正常人肾小球对不同分子量的物质如肌酐和菊粉的清除率几乎都一样。 血液滤过模仿正常肾小球清除溶质原理，以对流的方式滤过血液中的水分和溶质，其清除率与分子量大小无关，对肌酐和菊粉的清除率均为100～120ml/min。故血滤在清除中分子物质方面优于血透，与正常人肾小球相似。 溶质清除原理（透析） Jd=DTA × (dc/dx) Jd:弥散性溶质通透量 D：弥散系数 T：溶液的温度 A：膜表面积 dc：半透膜内外的浓度梯度 Dx：膜厚度 清除溶质的 驱动力为半透膜两侧的浓度差，清除溶质的分子量一般小于500daltons。 溶质清除原理（对流） Qf=Km× TMP=Km× （Pb-Puf-P） Qf：超滤率 Km：膜通透系数 TMP：跨膜压 Pb：血液中的静水压， Pb取决于血流量，血流 量越大，跨膜压越高。 Puf：超滤舱中的静水压 P：血液中的胶体渗透压 溶剂（水）跨膜 时，溶质随之被带出，可以清除中分子和部分大分子物质（HCT大约为30%的患者，理想的滤过分数范围为20-25%）。 TMP计算方法 溶质的清