20111213 心房颤动使用抗凝治疗时如何平衡抗栓效果和出血风险.ppt

心房颤动使用抗凝治疗时如何平衡抗栓效果和出血的风险 房颤的流行病学 房颤的流行病学 房颤的流行病学 房颤和卒中有何关联？ 未抗凝治疗的AF患者中每年卒中的发生率为5%；10-15%的缺血性卒中是由AF引起的 80岁以上的缺血性卒中患者中25%是由AF引起的 非瓣膜病房颤患者缺血性脑卒中的发生率为无房颤患者的5.69倍 瓣膜病性房颤患者缺血性脑卒中的发生率为非瓣膜病房颤患者的19倍 房颤与非房颤患者的脑卒中 抗凝的重要性 华法林用药现状 华法林抗凝的安全有效强度 非瓣膜性房颤患者卒中一级预防风险评估 2010年《ESC心房颤动治疗指南》血栓风险评分更新-CHA2DS2VASC 抗凝治疗出血风险评估—HAS-BLED-2010年《ESC心房颤动治疗指南》 房颤患者出血风险评估 H：“高血压”被定义为收缩压160 mm Hg。 A：“肾功能异常”被定义为存在长期透析或肾移植或血清肌酐≥200μmol/L A：“肝功能异常”被定义为慢性肝病（例如肝硬化）或显著肝紊乱的生化证据（例如胆红素高于正常上限的2倍，联合谷草转氨酶/谷丙转氨酶/碱性磷酸酶高于正常上限的3倍等）。 S：脑卒中 B：“出血”指既往出血史和（或）出血易感性，例如出血体质、贫血 E：老年 65岁。 L：“INRs易变(Labile)”指INRs不稳定/高或者达到治疗范围内的时间有限（例如60%）。 D：药物/酒精应用指同时应用的药物，如抗血小板药物、非甾体类抗炎药物或酗酒等。 抗凝药物的种类 房颤的抗栓药物治疗 华法林抗凝的安全有效强度 开展抗凝门诊 CoaguChek XS康固全凝血检测仪 患者自我检测和管理模式 低抗凝强度治疗的证据 低抗凝强度治疗的证据 对于中国非瓣膜性房颤患者，华发林抗凝治疗（INR 1.6～2.5）是安全，有效的，其预防非瓣膜性房颤患者发生血栓栓塞事件的作用优于阿司匹林。 低抗凝强度（INR在1.6～2.0）的华发林治疗与标准抗凝强度（INR在2.1～2.5）治疗无差别，中国人可能通过低抗凝强度治疗达到预防血栓栓塞的目的，而且更容易调整INR在目标范围内，服药顺从性更好。 病例数有限，需要扩大样本量，开展进一步的临床试验以证实 。 华法林高敏患者的识别 INR的升高速度与患者对华法林的敏感程度有密切的关系。华法林3 mg/d口服，服用3次后行INR监测，若INR ≥ 2，可以认为其为高敏患者，此时宜根据INR值减少华法林的用量，并应增加INR监测密度，防止出血事件的发生。 老年人的抗凝治疗 老年人群中房颤导致脑卒中的发生率为15%，80岁以上25% Hylek等研究80岁以上应用华法林第1年严重出血率高达13.1% 年龄每增加10岁，华法林的需要量减少14%。国内有学者提出对＞75岁的老年人华法林的初始剂量建议从2mg/d开始，需更加密切观察INR水平，可选用较低的目标，INR为2.0（范围1.6～2.5） 房颤的抗栓药物治疗 复合抗血小板药物？ ACTIVE-W试验 6706 例至少有一项卒中危险因素的房颤患者 阿司匹林＋氯吡格雷 VS 华法林（INR2-3） 主要终点事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡） 双重抗血小板组：5.6%/年 华法林组： 3.9%/年 两组大出血发生率相同 平均随访1.28年，因有明确的证据显示，口服抗凝治疗较双重抗血小板治疗有优势，提前中止试验 ACTIVE-A 研究对现有指南推荐的影响 低危（一级预防）：ASA 高危（部分一级及二级预防人群） - OAC，INR 2-3 - 不建议ASA+氯吡格雷代替OAC（ACTIVE-W） - 不能耐受OAC、OAC禁忌、不接受OAC、无条件行INR监测的AF：ASA 房颤的抗栓药物治疗 抗血小板药物＋华法林预防房颤卒中 　 FFAACS试验（随机双盲安慰剂对照） 入选：有卒中史、65岁的房颤患者，n=157 法国49个医学中心 ，平均随访0.84年（提前结束） 华法林（INR2.0～2.6）＋安慰剂 VS. 华法林＋ 阿司匹林100mg/d 严重出血并发症的发生率： 华法林＋阿司匹林组：13.1% 华法林组：1.2% 房颤的抗栓药物治疗 达比加群：RE-LY 研究结论 达比加群110mg与华法林相比卒中和全身性栓塞发生率相似，但大出血发生率较低。 达比加群150mg与华法林相比，卒中和全身性栓塞发生率较低，脑出血发生率较低，但大出血发生率相似。 2010年ESC房颤指南推荐 2010.10.19 FDA：批准高剂量（150mg）达比加群用于降低非瓣膜性房颤（AF）患者的卒中或全身性栓塞风险，而非低剂量110mg RE-LY研