主动脉夹层抢救.ppt

巨大主动脉夹层破裂伴MODS成功救治2例 危重病医学科 血管外科 介入放射科 刘少华 阙军 刘芸 张烯伟 马昊 曹权 病情危重程度摘要(病例1) 病情危重程度摘要（病例2） 循证诊断(病例1) 循证诊断(病例2) 影像学资料 Take home:临床经验与价值(1) Take home:临床经验与价值(2) 科室协助:抢救成功的基石 完美结局 Thanks! * * * 病案1：0713892 病案2：4336010 男，43岁，因“突发胸背胀痛3天余” 急诊入院 既往高血压控制不良5年 入院急性痛苦面容，心界左下扩大，双下肢动脉搏动不易扪及 （胸部＋全腹部）CTA +多排CT：主动脉夹层（III型） 全麻血管介入：主动脉破口距左锁骨下动脉约3cm，假腔巨大，累及双侧髂动脉及肠系膜上动脉，真腔被压迫，腹主动脉段呈线样狭窄，肠系膜上动脉远端真腔明显狭窄，左肾动脉，腹腔干动脉通过假腔供血，肠系膜上动脉、右肾动脉通过真腔供血 转入ICU时神志不清，机械通气FIO2:100%+PEEP 12cmH2O，SPO2:93～98%，左右胸腔大量积血、巨大纵膈血肿、肝淤血膈肌高位，HR120bpm，倍他乐克使用225mg/d仍控制不理想，血压 (180~212/102~123mmHg)，需硝普钠+佩而+硝酸甘油+倍他乐克等5种口服降压药+镇静镇痛，勉强控制血压 肝肾功能障碍存在十余天（ALT205.3U/L、皮肤黏膜轻黄染，肌酐302.8 umol/L，尿量624ml/d），肠鸣音消失及腹胀、不能进食 后继发重症肺炎、体温进行性升高（39.4℃）。 男，64岁，因“突发腹痛18小时余”急诊入院 外院腹部彩超示：腹主动脉瘤伴夹层形成；腹主动脉斑块； 右侧髂总动脉内径增宽伴斑块形成(不排除夹层动脉瘤形成) 入院时血压仅85/53mmHg，痛苦貌，多排CT+CTA ：腹主动脉、双侧髂动脉瘤、内膜下出血，伴后腹膜腔、盆腔大量血肿，胸主动脉粥样硬化.两肺气肿伴多发肺大泡.右侧胸腔少量积液。 当日在全麻下行”腹主动脉造影+支架型人工血管置入术+ 左侧髂内动脉栓塞术“ 术后转入ICU时T35℃，血压80/50mmHg，P110次/分， 呼吸机辅助通气(FIO2100%+PEEP5cmH2O),SPO2 98% 重度贫血貌，腹部膨隆明显，腹内压高(25～27 mmHg)，两侧 叩诊实音，肠鸣音未闻及。 主动脉夹层破裂 主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝+左锁骨下动脉烟囱支架置入+肠系膜上动脉支架植入术后 失血性休克 多器官功能障碍（MODS） 重症ARDS 休克 ARF 胃肠功能障碍 重症肺炎 高血压病 病史+CT及CTA结果 血管介入造影及手术所见 脑、肾等器官灌注不足表现+血乳酸2.4~4.6mmol/L 氧合指数50～100 mmHg 组织缺氧（血乳酸2.4~4.6mmol/L ）及多器官低灌注损伤 少尿+血Cr302.8 umol/L+代酸等 腹胀、肠鸣音消失、应激性溃疡 脓痰+T、WBC高+胸片报告+培养 既往病史 腹主动脉瘤破裂、腹主动脉内支架型人工血管置入术后、左侧髂内动脉栓塞术后 失血性休克 胸腔积血 腹腔积血 多器官功能障碍（ARDS、AKI、胃肠功能障碍、肝功能损害） 睾丸鞘膜积液 高钾血症、代谢酸中毒 病史+外院彩超+本院CT及CTA 血管介入造影及手术操作 入院血压85/53mmHg、入ICU血压血压80/50mmHg，伴乳酸高+器官灌注不足 CT显示 机械通气、氧合指数150、Cr进行性升高、肝酶及胆红素高2倍多；腹胀、腹内高压 CT+CTA显示 血气（K+:5.6~5.8mmol/L,PH:7.31+Hco3-19.2mmol/L） 病例1：抢救措施Style 在条件不容许、风险高情况下，急诊血管外科给予介入治疗 术后我科予综合抢救治疗 力月西+芬太尼镇静镇痛 硝普钠+佩而+硝酸甘油+倍他乐克等控制血压、心率 机械通气FIO2 90～100%+最佳PEEP 8～12cmH2O，间断肺复张，脉氧波动于93%-96%，后抗肺部感染、减轻肺水肿、双侧胸腔闭式引流数千ml血性液体后稍好转 后气管切开，联合药物治疗、反复纤维支气管镜灌洗、序贯撤机 速尿20mg/h持续泵入，维持尿量，间断CBP支持肾功能 抑制肝、肠缺血-灌注损伤 同步调整心脏前负荷、舒缩功能及血压，改善氧动力学 监测血气及多器官功能，维持内环境稳定 最终成功阻止多脏器功能的进一步恶化，挽救了病人的生命。 病例2：抢救措施Style 血流动力学监测、机械通气、积极成分输血、止血 大剂量多巴胺及间羟胺维持血压 早期发现尿少、肌酐高、肝酶高，给予保护、补液同时利尿、RRT支持 ARDS（保护性通气、“动、张、干