个案分析-直肠癌课件.ppt

2014-09-09 09:25入院记录 姓名:丁永柱 职业:工人 性别:男 工作单位及地址: -- 年龄:47岁 家庭地址:海州区西大岭 婚姻:已婚 病史陈述者: 患者本人（可靠） 出生地:中国江苏连云港 入院日期: 2014-09-09 08:09:39 民族:汉族 记录日期: 2014-09-09 08:09:39 现病史 主诉：直肠癌放化疗后20天，腹胀三天 现病史：患者2011年08月因“大便习性改变，大便带血”在我院肠镜诊断为“距肛门7-15cm直肠高分化腺癌”，上腹部CT提示肝脏多发转移瘤，至上海市第二人民医院行FOLFIRI方案化疗一个周期，后在我科给予FOLFIRI方案化疗两个周期，后至上海市第二军医大学附属医院行 FOLFIRI方案化疗一个周期，后再次在我科给予FOLFIRI方案化疗七个周期，12年09月提示复发，给予FOLFOX4方案化疗两个周期，后转入我院放疗科行病灶处放疗，12年12月复查提示病情进展，给予伊立替康/雷替曲塞方案化疗九个周期，替吉奥口服化疗两个周期，13年11月起给予伊立替康/雷替曲塞方案化疗一个周期，替吉奥口服化疗三个周期，14年06月再次因病情进展给予培美曲塞/奥沙利铂方案化疗三个周期，三天前患者出现腹胀不适，今为进一步诊断及治疗收治入院，病程中，患者食欲睡眠一般，二便正常，体重无明显减轻。 既往史 平素体质一般。否认“肝炎、肺结核、疟疾、菌痢”等传染病史。否认“高血压、糖尿病、胃溃疡”病史。否认药物及食物过敏史。否认手术及外伤史。按国家计划免疫预防接种。否认输血史。 个人史 出生并生长于本地，无粉尘、毒物、放射性物质接触史，无传染病接触史，无疫区接触史，无烟酒嗜好。已婚，配偶体健。 家族史 无结核、肝炎、性病等传染性疾病，无血友病等遗传性疾病。家族中无类似患者。 体格检查 入院诊断 入院诊断:直肠癌化放疗后IV期 病程 查体：神清，浅表淋巴结不肿大。两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率78次／分，律齐，未及病理性杂音。腹膨隆，肝脾肋下未及，移动性浊音阳性。双下肢不肿。 血常规(2014-9-9 10:54:09):淋巴细胞百分比:14.5% ↓ 、单核细胞百分比:15.8% ↑、嗜酸性粒细胞绝对值:0.04*10^9/L ↓ 、血红蛋白:116g/L ↓ 、红细胞分布宽度(SD):53.8fL ↑、红细胞分布宽度(CV):17.8% ↑; 根据病史特点，吉主任评估病情，认为目前诊断明确。等待相关检查结果，再观察。 病程 患者诉稍有腹胀，食欲睡眠一般，二便正常，查体：神清，浅表淋巴结不肿大。两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率78次／分，律齐，未及病理性杂音。腹膨隆，肝脾肋下未及，移动性浊音阳性。双下肢不肿。 癌胚抗原测定（CEA）,CA1(2014-9-10 10:00:15):癌胚抗原(CEA):39.49ng/ml ↑、CA-199:179.30IU/ml ↑、CA-125:144.00IU/ml ↑; 病程 肝功能,肾功能,葡萄糖+果糖胺(2014-9-10 10:36:10):白蛋白:34.3g/L ↓ 、谷丙转氨酶:83U/L ↑、谷草转氨酶:93U/L ↑、r-谷氨酰转移酶:277U/L ↑、碱性磷酸酶:332U/L ↑、乳酸脱氢酶:422U/L ↑、尿素氮:9.41mmol/L ↑、肌酐:123.2umol/L ↑、胆固醇:6.12mmol/L ↑、高密度脂蛋白:0.76mmol/L ↓ 、低密度脂蛋白:4.94mmol/L ↑、载脂蛋白A:0.78g/L ↓ 、载脂蛋白B:1.61g/L ↑、脂蛋白（a）:698.4mg/L ↑; 查心电图提示：1、窦性心律 2、ST-T改变 3、低电压趋势，查胸腹盆增强CT提示：转移性肝癌治疗后改变，请结合临床病史，胆囊结石；腹水。胸部示纵隔淋巴结肿大；右侧椎体附件见不规则骨质密度减低。 病程 患者诉腹胀较前稍好转，食欲睡眠一般，大小便正常，查体：神清，浅表淋巴结不肿大。两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率78次／分，律齐，未及病理性杂音。腹膨隆，肝脾肋下未及，移动性浊音阳性。双下肢不肿。患者病情重，预后差，向患者家属交代病情病情，表示理解，多观察患者病情变化 病程 患者诉乏力，食欲睡眠欠佳，大小便正常，查体：神清，浅表淋巴结不肿大。两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率78次／分，律齐，未及病理性杂音。腹膨隆，肝脾肋下未及，移动性浊音阳性。双下肢不肿。 血常规(2014-9-20 8:17:45):白细胞:21.60*10^9/L ↑、中性粒细胞百分比:87.8% ↑、淋巴细胞百分比:4.1% ↓ 、嗜酸性粒细胞百分比:0.0% ↓ 、中性粒细胞绝对值:18.97*10^9/L ↑、嗜酸性粒细胞绝对值:0.00*10^9