围术期水电解质平衡失常诊治.ppt

* * 危重病医学：围术期水电解质平衡失常的诊治 Diagnosis and therapy of perioperative disorders of fluids, electrolytes ① 复习和掌握体液和电解质基础知识； ② 了解麻醉手术对其影响； ③ 掌握手术必要的输液量； ④ 熟悉输液制剂种类； ⑤ 掌握低钠血症及低钾血症的诊治； ⑥ 熟悉高钠血症、高钾血症的诊治。 体液是以水为溶剂，以一定的电解质和非电解质成分为溶质所组成的溶液。存在于细胞周围的体液，为机体的内环境。内环境的稳定与体液的容量、电解质的浓度比、渗透压和酸碱度有关。围手术期病人体液容量、电解质浓度和成分等的变化对手术的成功，病人的康复产生影响。麻醉医师应掌握体液的基础知识，失衡的机制，诊断的要点，治疗的原则，从而在手术创伤等应激条件下，有效地纠正体液紊乱，维护内环境稳定，为病人生命安全提供相应的保障。 第三章 围术期水电解质平衡失常的诊治 第一节 体液和电解质基础知识 第三间隙的概念：第一间隙：指组织间液，第二间隙指血浆，两者在毛细血管壁侧互相交换称为功能性细胞外液。手术创伤或感染ECF转移到损伤或感染区域称为第三间隙，功能上不再与第一、第二间隙有直接联系成为非功能性细胞外液。 一、体液的总量、分布和组成 新生儿占体重80% 老年人占体重45%~50% 体 液 的 分 布 体液的组成见表1 表1 体液的阴、阳离子浓度表 ? 15 150 2 27 194 ? 1 10 100 20 -- 63 194 ? 142 4 5 2 153 ? 104 24 2 1 6 16 153 阳离子 Na+ K+ Ca2+ Mg2+ 总数 阴离子 Cl- HCO- 3 HPO2-4 SO2-2 有机酸 蛋白 总数 细胞内液(mmol/L) 血浆(mmol/L) 电解质 二、水、电解质的出入（见表２）（小儿见表３） 0 0 50~100 0 0 150~250 500 300 1500 100 2400 隐性排水 尿中排出 粪中排出 总计 排出 0 50~100 0 150~250 1300 800 300 2400 饮水 固体食物 内生水 总计 摄入 K(mmol) Na(mmol) 水(ml) 径路 表2 成人水、Na、K的日出入量 300 300 每日排尿1500ml 每日排粪含水100ml 每日呼吸300ml 每日皮肤500ml 水电解质平衡失常的调节 1、正常的水电解质平衡 水代谢的调节：①口渴机制：血浆渗透克分子浓度↑刺激渗透压感受器，产生口喝增加饮水；②ADH分泌增多，减少水从肾脏的排出。 钠代谢的调节：主要由肾调节：钠摄入增加可从肾每日排出几十克钠，缺钠仅排出1mmol（23mg)。尿量随血容量及尿钠浓度而变化，若钠吸取↓或血容量↓，肾脏通过抗排钠和抗利尿反应减少尿钠和尿量排出。调控钠排出的主要机制①肾小球-肾小管平衡；②肾内及肾外容量感受器；③肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）。 水钠代谢的调节 水电解质平衡失常的调节 2、缺水 水电解质平衡失常的调节 3、缺水的治疗 水电解质平衡失常的调节 4、缺水治疗后 四、高钾血症 血清钾5.5mmol/L，为高钾血症 1．病因及病理生理：①钾分布异常导致的高钾血症：酸中毒、胰岛素缺乏，蛋白质分解代谢增加、严重创伤和烧伤病人细胞内钾离子逸出。截瘫病人麻醉中使用琥珀胆碱，使血钾急剧升高致心跳骤停；②总体钾过多摄入过多及（或）排钾减少如慢性肾炎。 2．临床表现：心电图：T波高尖、Q-T间期延长、QRS波增宽、P波降低或消失。神经肌肉系统：乏力，反应迟钝甚至软瘫。 3．治疗：去除病因，停止钾摄入。 血钾6mmol/L或心电有改变时，紧急处理①拮抗钾的生理作用：用钙剂：用5%氯化钙或10%葡萄糖酸钙10~20ml静注，几分钟内起作用，持续30分钟；②对代谢性酸中毒合并高钾血者：用5%NaHCO3静滴100~200ml，30分起效，持续数小时；③促进钾向细胞内转移：用25%~50%Glucose液50~100ml加胰岛素10u静滴可迅速（10分钟）降低血钾，约30分钟输完，作用可持续2~4小时。对伴有低钠性脱水的高血钾病人用高渗盐水可使ECF增加而降低钾浓度。 一、麻醉对水、电