第四章 中医全科医学服务方法.ppt

三、症状与诊断的关系 症状与疾病诊断的关系是十分密切的。疾病是在病因作用和正虚邪凑条件下，体内出现的具有一定发展规律的正邪交争、阴阳失调的全部演变过程。症状是在一定致病因素作用下形成的疾病或证候，是机体病理变化的外部表现，是组成证候的基本要素。所以对疾病的诊断必须以症状为线索，并综合四诊所搜集的临床资料进行分析、推理、判断。 症状的变化是随着疾病的变化而发生的，所以通过症状可以判断疾病的性质；症状所出现的不同部位，往往提示疾病所在。如出现胸痛彻背、背痛彻胸，多为胸痹；若出现右胁胀痛，多为肝胆疾患；同时临床要善于抓住主症，主症是疾病外在表现最明显的部分，也是识别和确立证候的主要方法。如表证中有汗与无汗是识别虚实的主症。兼症也是不可缺少的一环。一个证候的组成，既有主要症状，又有次要症状，即兼症，它是主症的重要补充，是识别和确立证候的辅助条件。如心悸是主症，兼有面色咣白、少气无力、畏寒肢冷等症状，则属心阳不足。又如心悸兼头晕目眩、失眠多梦、低热盗汗等症状，则属心阴血不足。 症状是识别疾病的航标和纽带，给诊断提供线索和依据，临床医生应当仔细询问和搜集症状、全面观察病情，并要善于发现和诊察人们不太留意的疾病反映出来的蛛丝马迹，才能有效地诊断疾病。 * 四、症状与治疗的关系 中医治疗疾病强调辨证论治，辨证是决定治疗的前提，论治是提出治疗疾病的原则、手段和方法。辨证是通过辨识证候来认识疾病，是以组成证候的基本要素——症状为依据。论治是在确立证候之后，采用相应的手段与方法来治疗疾病，消除由疾病产生的症状。因此，症状与治疗的关系也就是辨证与论治的关系。 “同病异治”和“异病同治”是中医治疗学的特色之一，是以证候为核心来实施的。疾病相同，在疾病演变和发展的各个阶段，因证候表现不同而治疗也不同。相反，不同的疾病，在疾病和发展的某一个阶段，因证候相伺而治疗相同。证候又以症状为表现，在这一原则指导下，临床对于症状处理，“要以证候为核心。亦即症状相同，由于与兼症和舌脉象组合后证候不同，治疗方法可不同。相反，症状不同，由于与兼症和舌脉象组合后证候相同，则治疗方法可相同。 中医治疗疾病有标本缓急之分。以疾病分标本，则病因为本，症状为标。根据急则治标，缓则治本，标重于本者先治标盼原则，有的疾病采取改善症状治标，以缓解病人痛苦，然后审因论治，缓缓图之，以求治本。 * 五、社区诊疗中常见症状的诊断与治疗 社区中医在临床诊疗中，大多数病人是因其不适感即“症状”来就诊的。因此掌握中医临床上常见症状的诊断和处理是每一位从事社区医疗的中医必备的技能。常见的临床症状有发热、咳嗽、头痛、胸痛、心悸、腹胀、胃脘痛、便秘、泄泻、水肿、耳聋、耳呜、痛经，痹证等，对于这些常见症状及其所反映的病机应该烂熟在胸，及时提出初步的诊断和处理意见。 * 中医全科医生常常遇到的健康问题是生物一心理一社会问题交织，各个年龄组的问题交错，个人、家庭和社区的问题交融，聚焦反映在急性病的处理、疑难病的转诊、慢性病的照顾、传染病的管理、个体和群体的卫生宣教、病后的康复等各个层面，这就要求中医全科医生必须在中医思维的指导下，用敏锐的观察力、清醒的头脑、广博的学识、丰富的生活经验、缜密的思维推理和精湛的物理诊断能力去判断各种健康问题。门诊是中医全科医生工作的主要场所，良好的接诊礼仪和技巧，是取得病人好感与信任的基础。社区缺乏高技术辅助诊查手段，更加显现了中医在社区应用中的优势，这意味着中医全科医生在处理常见健康问题时要交替使用中医思维和现代医学思维，重视中医的四诊及现代医学的体格检查，积极引进和使用各类适宜的功能状态量表。 * 病史的采集首先就是询问病史的技巧，全科医生经常采用开放式的问诊与封闭式的问诊方式询问病史，获取信息。开放式的问诊方法与积极倾听的技能，利于全科医生全面地了解健康问题的产生原因与发展过程，利手诊断，识别疾患。开放式的问诊往往没有明确的对象和目的，只是提出一个话题，要求病人自己去组织对健康问题的回忆，如感觉和体验等，同时也包括病人发表自己的意见和看法，避免给病人造成误会或忽视病人的主观需求。 开放式的引导语常常涉及以下几个方面：①问题发生的自然过程。“请你告诉我问题是怎么发生的？”②问题所涉及的范围。“你认为问题与哪些因素有关？”③病人的疾病因果观和健康信念模式。“你认为问题是怎么回事？”“你觉得问题严重吗？”④病人对医生的期望和需要。“你最希望解决的问题是什么？”可以看出全科医生采用的开放式问诊方法可给患者一定的宽松度，缓解病人紧张情绪，使之轻松谈出自身感受，有机会陈述并暴露问题。开放式引导和封闭式问诊所产生的结果完全不同。如果把注意力集中于所假设的疾病上时，就会采用封闭式的问话方式，例如：你胃痛不痛？小便量多吗？胸闷吗？