急性广泛前壁心肌梗塞的护理.doc

护 理 病 历 题目： 急性广泛前壁心肌梗塞的护理 学生姓名 梁务珍 学生学号 04020804041 指导老师 王玉梅 答辩日期 入院病人评估表 姓名：何顺芳 性别 ：女 年龄：72 婚姻：已婚 科别：心血管 床号0305 住院号629895 籍贯：广东省 民族：汉族 文化程度：文盲 职业 ：无 宗教信仰：无( 有( 付款方式：社会保险 病史供述人：患者 ( 家属( 其他( 住址 ：佛山市南海区夏北村委会 电话入院时间:2010.10.24 21:55:08 通知医生时间：2010.10.24 21:56:24 记录时间;2010.10.24 22:10:05 入院处置：沐浴 ( 更衣 ( 未处置 ( 入院方式：步行( 轮椅( 平车( 抱( 入院介绍：住院须知( 对症宣教( 环境( 饮食( 作息( 探陪( 卫生( 物品管理(等制度 医疗诊断:1冠心病：急性广泛前壁心肌梗塞 KILLIP1级 2高脂血症 简要病情：患者因间断胸痛4天，腹痛腹泻2天入院，在当地医院查心电图示：广泛前壁心肌梗塞，自诉近半年间有胸闷发作，有高血压病史，无规律服药治疗。心律整，脐周轻压痛，肠鸣音8次/分。 药物过敏史：未发现( 有( 青霉素( 链霉素( 磺胺类( 先锋类( 其他 遗传病史：否认 心理状态：开朗( 易激动( 焦虑( 恐惧( 痛苦( 压抑( 其他 对疾病认识：认识( 一般认识( 不认识( 生活习惯：饮食：米面( 偏食( 过敏食物：未发现 睡眠：良好( 一般( 欠佳( 小便：正常( 异常( 大便：正常( 异常( 嗜好：无( 烟( 酒( 其他 护理检查 T：38.6°C P:76 次/分 R 20 次/分 BP 138/76 mmHg， 体重：平车 Kg 神志：清楚 ( 嗜睡( 意识模糊( 昏睡( 浅昏迷( 中昏迷( 深昏迷( 面容：正常( 急性( 慢性( 全身营养：良好( 中等( 欠佳( 肥胖( 消瘦( 恶液质( 皮肤黏膜：正常( 苍白( 黄染( 紫绀( 皮疹( 出血点( 溃疡( 疤痕( 水肿( 失水( 挫裂伤( 擦伤( 烧伤( 潮红( 体位：被动( 半卧位( 端坐位( 自动( 其他 四肢活动：正常( 偏瘫( 截瘫( 受限( 五官功能：正常( 异常( 生活自理能力：自理( 部分( 丧失( 依赖( 月经史：末次月经： （绝经 ）孕次 胎次 产次 预产期： 孕 周 各种导管情况：急诊带入留置针、输液管固定 伤口：无 专科检查：护理重点：1基础护理：皮肤护理、口腔、头发护理。 2专科护理 3患者安全：安全转运。 4护理交接班重点：注意患者体温、主诉、心电情况。 责任护士：钟秀冰/梁务珍 护士长：汤群英 佛山市南海区人民医院 病人健康教育评估表 姓名：何顺芳 床号：0305 住院号:629895 教育项目 第一次完成 第二次完成 第三次完成 教育项目 护士签名 日期 教育项目 护士签名 日期 教育 项目 护士签名 日期 1入院宣教 住院环境 钟秀冰/梁务珍 2010.10.25 财务安全 钟秀冰/梁务珍 2010.10.25 2检查前解释与交待 抽血项目与解释 钟秀冰/梁务珍 2010.10.26 心电图 钟秀冰/梁务珍 2010.10.26 胸片、B超检查的解释 钟秀冰/梁务珍 2010.10.27 3主要药物的服用方法 地高辛的服用 钟秀冰/梁务珍 2010.10.28 4手术前后的注意事项 CAG术前准备 钟秀冰/梁务珍 2010.11.01 CAG+PCI术后 钟秀冰