急诊危重病情判断.ppt.ppt

急诊危重病情判断 及急诊工作方法 献给急救与危重病版的爱友们！ ?急诊是医疗工作的前沿，急诊病人往往诊断不明、病情不清、变化迅速，如处理不当，易发生纠纷。 急诊工作的主要内容及程序是： ①迅速识别 ②稳定生命指征 ③明确诊断 ④急诊治疗 ⑤病人处理 迅速识别病情是首位，并应贯穿于整个诊治过程中。对病情的判断，特别对危重病情判断，只能在临床工作中积累。 对于大多数危重病，经初始观察就可确定，如昏迷、休克，对此类病人的结局，家属一般较能理解。 另一类病人，来诊时貌似“轻症”，如病人自己步行来诊，最后死亡，对此家属常不能理解，几乎全部要发生医疗纠纷。用一句通俗的话来说，就是“走得来的，趟着到太平间的”，称为“潜在的危重病”,对此，急诊医师应加深认识。 急诊病人常以主要症状来诊，诊断不明。因此，急诊医师诊治病人的途径是从症状的诊断与鉴别诊断开始，在与病人接触的全过程中，对病人临床表现的判断与认识是急诊临床实践的特征与基石，以指导选择诊断检查项目与治疗措施。 ??急诊临床工作中的四条界限 ??一、濒死指征? ???二、危重的指征 ??三、器质性与功能性 ??四、传染与非传染? ?一、濒死指征? 这是急诊最危重的病人，来诊后应立即给氧，开放静脉的抢救措施，应反应迅速。 判断濒死的指征，是血压测不到或只在某处听到一下，如60/0；脉搏消失或极微弱；呼吸慢而不规则、双吸气、长吸气及淹气样呼吸；及瞳孔散大、居中及对光反应消失。反之如生命指征均正常，一般不会突然死亡，如突发性死亡，亦属猝死，是无法预测的。 ??二、危重的指征 ??三、器质性与功能性 如头痛，病程长，多年头痛性质、强度、频率不变，一般是功能性头痛； 如短时间开始头痛，程度剧烈，可能是器质性头痛，特别是咳嗽、喷嚏加重。 ??四、传染与非传染 通过非典性型肺炎,禽流感的实例，应得到深刻的教训是，把传染病放在我们基本诊断思路中，有时应把它列为首先排除的疾病。 肠道传染病 ????? ?危重指征 【意识障碍及精神症状】 意识障碍范围很广，包括嗜睡、昏睡、昏迷及精神障碍。严重的意识障碍一般均能意识到病情危重，而对轻度意识障碍及精神症状，常认识不足。但一旦发生意识障碍，则意味着病情严重。如老年人发生轻度意识障碍，如嗜睡应想到严重感染。如出现症状性精神症状，亦应想到病情严重 此类病人有脑血管病、肝昏迷、尿毒症、败血病、垂体危象、结核病、酒精戒断、胰性脑病等。我们遇到一例发热老人，短暂精神异常，结果是败血病。所以凡躯体性疾病，引起意识或精神异常，即使症状轻微，亦是病情严重的表现；不应轻易转到精神病院。 ????????????? 危重指征 【呼吸异常】 ?呼吸异常包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律异常。在四大生命指征中，呼吸常不被重视，其原因可能是量化概念不如血压、心率明显。 在我急诊科病房及EICU，有多例病人以呼吸窘迫为临终表现 “呼吸急促者要死,血氧饱和度持续不上升的要死”的警语，以提示对呼吸的重视。 一、呼吸异常是最敏感的生命指征? ?这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量，在炎症反应过程中，与炎症介质及细胞因子的反应最强。 呼吸异常除从解剖及神经调节的角度来理解以外，更应从炎症反应的角度来理解，如急性肺损伤、ARDS、呼吸衰竭及急性肺水肿等，这些病理生理改变存在于各科的危重病人中。 ??二 最危急的呼吸困难是喉头梗阻 ①表现：吸气性呼吸困难，三凹征，失音； ②病因：喉炎、喉头水肿（过敏）、声带息肉、误吸； ③处理：气管插管、环夹膜穿刺。 ??三 端坐呼吸的诊断与处理 常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸；最常见是心肺疾病约占90%；在诊断心衰和呼衰时应先排除肺压缩如气胸、胸腔积液等，因为处理原则不同，而张力性气胸可在短时间内死亡，气胸是突发性、张力性气胸呈进行性加重，应每隔15-30分钟监护病人，数呼吸次数，气胸的主要体征是患侧呼吸音减低，如呼吸音减低伴叩诊过清音或鼓音，即可诊断，而张力性气胸是浊鼓音. （2）有时不宜送放射科及B超室作特殊检查，应立即做胸腔穿刺排气，因为在搬运或检查时发生呼吸心跳骤停的事例。 ?四 易并发急性肺损伤及ARDS的几种疾病 （一）肺炎 　　　??肺炎合并呼吸困难表明病情危重。倘尿病病人如合并肺炎或肺部感染，因有毛细血管病变，易发生低氧血症；老年性肺炎如呼吸急促在25-30次/分，亦表明病情危重； 重症肺炎标准 ①意识障碍； ②呼吸频率30次/分