急诊诊疗环节质控内容及质控点.doc

急诊诊疗环节质控点 1.1 质控范围 病人从到达急诊至就诊结束的全过程控制。 1.2 接诊质控 1.2.1 病人在到达急诊之前，120医生电话通知所送达医院急诊科准备接诊病人，工作人员在门口做好迎接病人准备工作。 1.2.2 病人到达急诊后，120医生将病人接诊时的病情及现场和途中处理情况以简要书面表格形式交接给接诊医生。医院接到病人后迅速由分诊台护士检测生命体征，并根据标准将病人分类（创伤及非创伤、危重及非危重）。 危重病人立即进入抢救室，由负责抢救的人员立即按照抢救原则处理。有家属陪同者，应向家属告知病人病情，并完成签字，配合院方完成对病人的检查和治疗过程。无家属及熟人陪同者，按先抢救后记账的原则，报告院值班，由护理员帮助病人签字、检查和取药并协助医生完成对病人的抢救辅助工作。无家属及熟人陪同需要住院者，也由护理员帮助病人通过院值班签字后，医生和护士负责将病人送入病房住院。无家属及熟人陪同者，有危及生命需要紧急手术者，院方应当承担有关手术、输血及相关签字，争取手术时机。 对非危重病人，正常情况下急诊医生接诊后，根据病人的主述、病史及体格检查的结果对病人予以检验、检查及治疗。 对酒后病人，或家属及陪人也是酒后者，可以给病人安抚，先行检查和治疗后交费，对检查和治疗不配合者，病情容许可以等待病人醒酒后再做处置，必要时可以给予醒酒治疗。 对待有精神病的病人，必须由家属或其他正常人员陪同，介绍病史、症状，陪同病人完成急诊诊治全过程。 对待劳改、保外就医者，必须有执法人员陪同完成急诊诊治全过程。 对待打架斗殴、情绪激动者，应以谨慎态度接诊病人，必要时通知院保卫人员在诊室周围警卫，保证正常就诊次序。 注意有潜在性生命危险的病人,要力争全面的检查及治疗,并注意对病情进行动态观察,要求病人留院观察。对患有多种疾病者,要进行全面细致化验、检查和治疗，尤其要注意对急性疾病的诊治。 对经济拮据、无亲人照看者,要本着经济检查和用药原则,给予基本检查和治疗。 对待本院职工的熟人,不能为了省钱，擅自减化医疗程序，减少检查项目,要一切从病情出发进行诊治。 对有吸毒行为者,因其人格发生扭曲，在急需毒品时，为了寻找毒品，制造事端，逼迫医务人员，以获取毒麻药品，除给予耐心解释外,应寻求院保卫人员给予协助处理。 对车祸病人，暂时无家属和陪人者,本着先诊治后收费原则,进行认真细致检查和治疗。在急诊病人就诊高峰期,要本着先重后轻、先急后缓的原则，合理利用医护人员进行分诊病人，立即开具相关化验和检查，利用病人分别化验和检查后的不同时间，进行药物治疗、清创缝合手术、骨折复位等处置。 对群伤、集体中毒等突发事件伤者，立即启动科、院应急预案程序，另外开辟一条急诊救治、检验、影象、药房、收费、后勤保障系统，不要影响急诊正常诊治工作。 1.2.3 急诊接诊流程质控： （1）值班护士接待和办理挂号手续。 （2）急诊医师首次接诊病人，了解病史、发病经过、病程进展和既往史、家族史情况，进行体格检查（物理诊断），结合既往门急诊病历记载、检查检验结果以及病人提供的其他医学资料，做出本次就诊的初步诊断。 （3）根据对疾病和病情急、危、重程度的初步判断，对病人做必要的急诊处理。 （4）对病情较为复杂的急症、危重病例，以及具有明确专科特点的急诊病例，请专科会诊，确定拟进行的检查、检验项目并开据相应申请单。在急诊病历中作必要的记录。 （5）在每次进行检查、处置之前，急诊收费处人员按各项申请单据完成急诊收费，并在单据上盖章。 （6）辅检科室值班人员按申请要求完成辅助检查及化验检查，并在规定时限内完成检查报告。 （7）急诊医生再次接诊，根据对回报的各项检查报告单进行分析的结果，做出必要的修正诊断。 （8）按照医保、公费医疗、合作医疗要求进行检查和药物治疗。 （9）对于诊断尚不明确的疑难病例，在上级医师及专科会诊医师的分析指导下，完成必要的检查、检验项目，修正或明确诊断，确定处置方案。 （10）对于创伤性伤口清创手术，一定要进行彻底清创和细致的探察伤口内损伤情况。 （11）对于骨折者要按照诊疗标准进行整复及石膏、夹板、各种固定材料固定。 （12）对于影像片（X-RAY、CT MRI）要认真仔细地阅读，尤其要结合临床体征，必要时请专科医生会诊，帮助确诊和处置，并告知病人并在急诊病历上写明复诊和注意事项。 （13）组织实施处置方案。根据初步诊疗结果，决定病人去向（住院、留观、手术、出院等）。对于住院病人，应制定住院时效评估机制。需要留观病人按照留观标准流程进行。各类疾病应指定相应的留观条件和原则。手术病人要有手术时效评估机制（包括急诊手术和一般手术）。出院病人（准许出院或自动离院）应建立出院评估机制。完成急诊就诊病历。 1.3 就诊查验评估质控 1.3.1 就诊过程评估项目： （1）病人在到达急诊之前，有