宽QRS向量图诊断.ppt

; 宽QRS波心动过速（wide QRS complex tachycardia，WCT）系指以QRS波时限≥120 ms、心室率＞100次/min为基本特点的一类快速性心律失常[1-3]。其类型、电生理机制与心电图（ECG）表现各不相同，主要包括室性心动过速(VT)、室上性心动过速(SVT)伴固定或功能性束支阻滞(BBB)及逆传型房室折返性心动过速（AAVRT）等[1-4]。由于快速的WCT，尤其是VT易合并血流动力学障碍甚至引发猝死，因此正确识别和区分各类WCT是心电图医师与临床医师面临的一大挑战。本文着重讨论VT的心电向量图（VCG）诊断与鉴别诊断。 ; VT的诊断与鉴别诊断方法很多，较盛行的有Brugada四步法及补充的 Brugada 三步法、改良Brugada四步法和Steurer三步法等[2]。尽管上述鉴别方法适用于多数WCT鉴别，但几乎没有一种能够做到百分之百准确。电生理检查虽然有很好的鉴别意义，但受条件限制，很多中小医院、甚至市级医院都没有开展。于是，临床亟需一种无创和便捷的WCT诊断与鉴别诊断方法，VCG可能是一种较好的选择之一。 为了让大家对WCT了解得更好，这里复习一下左、右束支阻滞的向量图特征。;1 、 右束支阻滞时左、右心室是怎样除极的？ CRBBB时激动通过右束支时受阻，室上性下传的激动只能经左束支下传，并以正常传导速度（P-R间期正常）与传导路径使左束支支配的左心室心肌(包括室间隔心肌）先除极，然后经室间隔心肌间横向传导到右束支支配的右心室心肌除极。因此，室间隔与左室壁的除极顺序与正常没有明显差别，心室除极最初0.03-0.04秒除极是正常的。其除极顺序可分以下几个步骤： ①室上性激动首先经间隔支从室间隔左室面中下部1/3交界处内膜下心肌开始除极，该处除极产生的向量称室间隔向量或心室除极最初0.01-0.02秒的向量，即——向量1。该除极向量的方向是自左向右向前偏下方，在横面15ms向量一般指向右前方。投影在横面各个导联轴，表现为V1导联r波升支，V5V6导联的 q波。 ;图1 向量1-室间隔除极向量示意图 。正常人初15ms向量一般指 向右前，15ms后指向左前。 ; ;图2-向量2 心尖部除极向量。心尖部及心尖相邻的左右室 心肌除极所产生的综合向量，亦称0.02s- 0.03s向量。 ; ③左室游离壁除极向量-向量3。约0.04s开始主要为左心室游离壁除极，其除极产生的最大向量的方向指向左后偏下，投影在横面各个导联轴，表现为V1导联S波的最低点，V5导联的R波波峰。随着左室面除极心肌减少，形成 V1导联S波升支的大部分 及V5导联的R降支 。;图3-向量3 左室游离壁除极向量，亦称0.04s向量。 最大向量的方向指向左后偏下 。; ④终末缓慢除极向量-向量4。在左心室除极的同时，室间隔、心尖除极后激动经心肌间传导并逐渐扩散至整个右心室除极。右心室主要部分心肌除极一般在40-60ms以后，经心肌间横向传导除极没有经束支、分支传导快，故右心室除极速度相对缓慢。由于右心室在左心室的右前方，此时左心室除极已经结束，无向量对抗，故右心室除极产生的终末向量明显靠右前，在横面右前形成明显的类似指状终末附加环。 ;图4-向量4 右心室除极向量。约0.04秒左心室除极结束后 转到右心室除极，形成右前传导延缓的终末附加环。; 目前已经明确：很多束支阻滞并不是完全传导中断，只是传导速度比对侧束支慢0.04秒稍长一点，所以在电生理检查中部分束支阻滞者仍然可以发现阻滞侧心室除极还有像正常除极那样由心内膜向外膜除极的向量。也就是说阻滞侧部分心肌仍可能是经束支、分支传导至浦氏纤维使其除极，使终末传导延缓部分QRS环局部泪点变得相对稍稀疏。 ; 图5-典型右束支阻滞向量图。; 2 、 完全性左束支阻滞时左、右心室除极顺序 CLBBB 时激动通过左束支时传导受阻，室上性下传的激动只能经右束支下传，以正常传导速度与传导路径使右束支支配的心肌由内向外首先除极，然后经室间隔心肌间横向传导到左束支支配的心肌除极。 ; 由于右心室在左心室的右前方， 室间隔是由右上斜向左下方，间隔面斜向左后，加上室间隔肌肉又比右室壁厚，这样右室、室间隔与心尖部除极时，其除极综合向量自然偏向左下方，稍偏前或稍偏后，偏前V1、V2导联有小r波（I型或II型），呈rS型，偏后V1、V2导联，甚至V3均无r波（II