宽QRS波(W-QRS-.ppt

宽QRS波（W-QRS-T）心动过速鉴别诊断 定义与分类 常见误区 病史的价值 体检的重点 心电图的一般分析 Brugada流程 特发性室速 束支折返性室速 A personal viewpoint 定义与分类 定义:QRS120ms,频率100bpm 一个重要概念：心动过速的束支形态 *LBBB：QRS120ms,V1-QRS终末以负向波为主 *RBBB: QRS120ms,V1-QRS终末以正向波为主 分类 *VT *SVT伴差传 *SVT经旁路前传 *其他(药物/低钾…) 常见误区 就图论图,忽略病史与体检 了解各种诊断流程,但临床应用能力差 过多诊断SVT *Akhtar报道:医师对W-QRS-T作出VT的诊断率仅32% (Ann Intern Med,1988,109:905-12) *VT在所有W-QRS-T中占80%以上 根据血流动力学情况作出臆测诊断(Morady et al.JAMA,1995,254:2790-2) 病史的价值 提供诊断线索 最有价值的线索:合并MI,HF时高度提示VT *MI+W-QRS-T:98%为VT *MI在先, W-QRS-T在后:100%为VT AAD对QRS宽度的影响(心动过速频率↑, AAD减慢传导作用↑) 病史愈长(3years),SVT可能性愈大 体检的重点 寻找室房分离的体征 *颈静脉“炮A波” *S1强弱不等 *逐次心搏(beat to beat)间的SBP不等 心电监测下的行增加迷走张力的动作 *心动过速突然终止:SVT? *显露AF/Af *显现VT的室房传导 心电图的一般性分析 重点是寻找室房分离(VT时占60%-75%) *描记12导ECG *长条记录最易显露P波的导联(V1/下壁) *逆行P波少于V波 *ST-T形态的不规整提示室房分离 *寻找心室夺获和室性融合波 *食道导联 ECG长条记录有助于发现VA分离 VA呈2:1传导→VT VA分离的间接征象→ST-T不规整 VT时的心室夺获和室性融合波 心电图的一般性分析-2 心动过速的频率:无价值 心动过速的规整性:特别注意预激伴Af 心电轴:左偏或右偏倾向于VT,极度右偏几乎仅见于VT QRS时限:一般来讲,QRS越宽,VT可能性越大(LBBB型160ms;RBBB型140ms) 胸前导联QRS同向性高度提示VT 电轴极度右偏→几乎肯定为VT 胸前导联QRS负向同向性→100%VT 胸前导联QRS正向同向性→绝大多数是VT 胸前导联QRS正向同向性→少数是SVT Brugada流程:VT与SVT伴差传的鉴别 左/右束支传导阻滞时V1的标准形态 LBBB型W-QRS-T提示VT的ECG特征 RBBB型W-QRS-T提示VT的ECG特征 请根据Brugada流程图作出诊断:VT 请根据Brugada流程图作出诊断:VT 请根据Brugada流程图作出诊断:SVT伴差传 请根据Brugada流程图作出诊断:VT 请根据Brugada流程图作出诊断 A:VT B:SVT伴差传 SVT合并LBBB VT与经旁路前传的SVT的鉴别 如窦律无预,多较困难(A Diagnostic challenge) Antunes等提出3步除外经旁路前传SVT的流程 前提:已用Brugada流程排除SVT伴差传,拟诊VT: 1.V4-6QRS主波向下→VT(表明心动过速起源点在心尖部,而绝大多数旁道的心室插入点在心底部) 2.V2-6五个导联中任何一个出现QR型→VT 3.QRS波形多于P波→VT 预激伴Af具有3项特征:心室率极快/宽QRS/心室率绝对不整 Antunes E, et al. PACE,1994,17:1515-23 VT?SVT合并预激? A:VT B:VT C:SVT经旁路前传 房颤伴旁路前传 特发性VT:具有特征心电且能通过RFCA根治的VT 约占所有VT的10% 右室特发性VT多起源于右室流出道(RVOT) 左室特发性VT多起源于左室间隔面 单形性IVT的临床特征 RVOT的ECG特征 II、III、aVF导联呈高幅R波形态（仅此一条可确诊流出道VT,包括左室流出道VT） 胸导联QRS呈典型左束支阻滞形态 I导联QRS形态与VT在右室流出道内的位置有关(低幅多相-RVOT间隔部;呈R形态-游离壁部) 起源于右室流出道的VT-1 起源于右室流出道的VT-2 起源于右室流出道的VT-3 起源于左室流出道的VT LBBB形态的IVT与病理性VT的鉴别 左室间隔面特发性室速的ECG特征 起源于His-Purkinje系统的左后分支区域 V