2012年10月23日机械通气基本知识与VAP预防(荣晓倩).ppt

机械通气基本知识及并发症VAP的防治 机械通气对生理产生影响的原因 正常人自主呼吸时，胸廓扩张、膈肌下移使胸腔内产生负压，从而气管到肺之间形成一个负压力梯度，产生吸气气流。 机械通气是借助呼吸机进行呼吸，呼吸机产生正压，吸气过程中胸内压从-0.49kPa（-5cm H2O）增至+0.294kPa（+3cmH2O），这种胸内压和肺内压力的增加，是呼吸机对人体正常生理过程产生影响的基本原因。 机械通气对呼吸生理的影响 对呼吸动力学的影响 1. 增加肺顺应性 机械通气后肺泡通气增加，减轻肺脏充血及肺水肿，复张萎陷的肺泡，改善肺泡弹性，从而增加肺顺应性。 机械通气对呼吸生理的影响 对呼吸动力学的影响 2. 降低气道阻力 ①扩张细支气管；②增加肺泡充气，提高肺泡压力，增加咳嗽和排痰效能，保持气道通畅；③缺氧缓解，呼吸性酸中毒的纠正，可使细支气管舒张； ④如应用较慢的呼吸频率，较大潮气量，控制吸气 流速，也可使气道阻力相对下降。 机械通气对呼吸生理的影响 对呼吸动力学的影响 3．减少呼吸功 机械通气应用适当，由于呼吸肌的工作被代替，呼吸功减少，氧耗量也降低，循环负担可减少。但是如呼吸机应用不当，自主呼吸与呼吸机拮抗，呼吸功反可增加。 机械通气对循环系统的影响 正常情况下，心输出量与周围静脉和中心静脉的压力差有关。 自主呼吸时，吸气期间胸内负压增大，中心静脉压下降，使周围静脉与中心静脉之间的压力差增大，促使静脉回流及心脏充盈。机械通气时，胸膜腔及肺内成为正压，导致静脉回心血量减少，心输出量下降，血压降低。 机械通气对中枢神经系统的影响 机械通气时，如通气过度，PaCO2低20mmHg，脑血流量可减少到正常血流量的40%。这与呼吸性碱中毒使脑血管收缩、脑循环阻力增加有关。过度通气减少脑血流量的同时，脑脊液压力也降低，故可降低颅内压，减少头部创伤后的脑水肿。 机械通气对肾功能的影响 机械通气可使肾血流量、肾小球滤过率和尿量减少，尤其加用PEEP时更为明显。其原因与机械通气时心输出量减少和血压降低、肾血流灌注下降有关。 呼吸机相关性肺炎 护理干预 呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是指原无肺部感染的呼 病因学 大多数是细菌，以革兰阴性杆菌最常见: 铜绿假单孢菌 变形杆菌属 不动杆菌属 金黄色葡萄球菌 早发的 VAP ≤4天主要是非多重耐药菌 迟发 VAP ≥5天为多重耐药菌 诊断标准 肺炎发生在机械通气48h以后或者脱机72h内。 机械通气期间出现发热，体温38℃。 气管内吸出脓性分泌物。 涂片革兰染色可见细菌：白细胞增多, 计数≥10. 0×109/L。 深部痰培养检出致病菌或在原有感染基础上培养出新的致病菌。 胸部X线片出现新的渗出性病灶。 在通气期间出现不明原因的动脉血氧分压下降，氧合指数下降大于30％。 高危因素 1.人工气道的建立方式及时间 气管切开后VAP的发生率明显高于其他方式建立的人工气道患者，尤其是先经口(或经鼻)气管插管再行气管切开者。 　原因：机械通气病人吞咽活动受到抑制，而且大多插入鼻饲管，使食管下段括约肌松弛，同时气管导管气囊的压迫亦减弱了食管上段功能，使胃肠道分泌物反流至口咽部，而气管插管病人会厌无法闭合，使口咽部的分泌物积聚于声门下和气囊上方，当气囊内压过低时，声门下含大量细菌的分泌物可顺着气囊皱褶或气囊与气管内壁之间进入下呼吸道。 原因：长期使用抗生素可导致菌群失调，细菌谱从原本以条件致病菌和G＋球菌为主，转以G一杆菌及难治性的铜绿假单孢菌为主，并高达50%,同时长期使用类固醇激素，使患者易感性增加。 4.交叉感染 护士如未能做到不同操作前后更换手套或洗手，可使病原菌在手、环境、设备之间循环污染，导致医院感染发生。 5.口腔护理不到位 对于气管插管的患者操作人员由于害怕导管脱出，口腔护理就不彻底，尤其是口腔分泌物多时，这就给细菌的繁殖创造了有利的环境。 6.具有严重的基础疾病 ICU收治的患者大多年龄较大、体质弱，且基础疾病较多，在治疗基础病的过程中，激素的应用使免疫防御功能严重受损，抵抗力差，尤其以气管切开病人易发生。原有呼吸系统疾病者及吸烟者感染VAP机会更高，其在ICU发生感染的机会要比普通病房高2~10倍 。 集束化治疗——Bundle 是指运用循证医学,将目前已证实有效的一系列操作、治疗、护理等措施集合在一起,使患者在住院期间得到最好的处置,国外已成功应用于ICU 预防VAP——Bundle 1.加强人工气道的管理 保持呼吸道通常和有效的气道湿化 (4)呼吸机管道、湿化器、雾化罐