20131008三级综合医院评审之病历书写和病案管理要求.ppt

4．5．2．8 对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划/ 方案。 一份合格的病历 既符合病历书写规范 更体现诊疗规范、指南的应用 内 涵 4．5．7．5 对住院时间超过 30 天的患者进行管理与评价。（★） 【Ｃ】 1．对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。 2．科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。 3．有主管部门监管。 （一）住院诊疗管理—病历质控 4．6．1 实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。 【Ｃ】 1.医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。 （1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师。 （2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。 （3）手术医师知晓率 100%。 （三） 手术治疗管理 （三）住院诊疗管理—手术管理 4．6．2 实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，制订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。 （三）住院诊疗管理—手术管理 4．6．2．1 有患者病情评估与术前讨论制度。 【Ｃ】 1．有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等 综合评估。 2．有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容， 内容包括： （1）患者术前病情评估的重点范围。 （2）手术风险评估。 （3）术前准备。 （4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。 （5）明确是否需要分次完成手术等。 3．对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。 4．对相关岗位人员进行培训。 （三）住院诊疗管理—手术管理 4．6．2．2 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。 【Ｃ】 1．为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。 2．手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。 3．根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。 （三）住院诊疗管理—手术管理 4．6．3 患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。 （三）住院诊疗管理—手术管理 4.6.3.1 在患者手术前履行知情同意书 【Ｃ】 1．有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。 （1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。 （2）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等， 并签署知情同意书。 （3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明， 征得患方同意并签署知情同意书。 （三）住院诊疗管理—手术管理 （4）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要 性，使用的风险和利弊及其他可选择方法等。 2．对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。 3．知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或近家属、授权委托人签署。 4．对临床科室手术医师进行相关教育与培训。 （三）住院诊疗管理—手术管理 4．6．5 手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。 4．6．5．1 有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。 【Ｃ】 1．根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。 2．对相关人员进行培训。 3．相关人员知晓并执行上述制度与规范。 （三）住院诊疗管理—手术管理 4．6．6 手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检 查，明确术后诊断。 4．6．6．1 按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。 【Ｃ】 1．手术主刀医师在术后 24 小时内完成手术记录（特殊情况