2013.8新版病历书写与注意事项.ppt

病历书写及注意事项 病案管理科 病历书写及评估依据 《河北省住院病历书写质量评估标准》 (住院病历质量评分分级标准，2013版，包括绩效分值) 河北省卫生厅2013年4月印发《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》 河北北方学院附属第二医院关于执行卫生部印发的《病历书写基本规范》的若干规定(2010.3.1执行) 河北北方学院附属第二医院关于执行卫生部印发的《病历书写基本规范》的若干规定 卫生部在总结各地《病历书写基本规范（试行）》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，对《病历书写基本规范（试行）》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》，要求从2010年3月1日起执行。为认真贯彻执行《病历书写基本规范》及相应法规，结合本院实际情况，做如下规定： 一、病历书写 （一）临床医务人员要严格按照《病历书写基本规范》和《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》的要求书写病历， 由于《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》是在《病历书写基本规范（试行）》的基础上制定的，所以对《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》与《病历书写基本规范》不一致的地方，应以《病历书写基本规范》为准。 （二）执行三级医师查房制度时，如患者经治医师的专业技术职务在本科室为最高时，则具有同等专业技术职务的科主任（含副主任）为该医师的上级医师。 （三）凡在手术室做的手术，不论采用何种麻醉方式或是否急诊手术，均须书写术前小结。 （四）各种辅助检查报告单应与医嘱和病程记录相符合，若缺失，应在病程记录中说明原因。 二、病历环节质量和终末质量督查管理 （一）病历质量评估标准为《病历书写基本规范》、《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》、《河北省住院病历书写质量评估标准》、《河北省门诊病历书写质量评估标准》及本院的相关规定。 （二）科室病历质控人员每日要对运行病历和出院病历进行认真检查，及时发现问题及时解决，如：未在规定时限内完成的记录、错误的记录、不规范的记录、有缺陷的内容等，①通知责任人员即刻完成或修改完善；②登记相关责任医师、相关病历的住院号、患者姓名、具体缺陷（未在规定时限内完成的记录以小时为单位登记超出规定时限的时间）。③发现的问题随时在科室质控会议上通报，对责任人员给予批评教育及相应的处罚，并监督改正。④病案管理科定期检查科室质控记录并追踪整改结果。⑤对不能正确对待病历检查、不改正错误或屡犯相同错误者，科室应及时向病案管理科报告。 （三）上级医师和科主任要及时对下级医师书写的病历进行审签。 （四）科室至少每周一次组织医务人员针对病历书写中出现的问题，进行讨论学习。在提高病历书写内涵质量方面，要根据本科室收住患者的病种特点，针对病历书写中的不足，讨论制定出较为规范严谨的记录内容、书写模式，供年轻医师诊疗疾病、书写病历时学习参考，以不断提高诊疗及病历书写水平。 （五）病案管理科的工作人员在整理、装订收回的病历时要进行初检，发现病案记录短缺及信息缺陷及时通知相关人员进行完善，同时对发现的问题进行登记。 （六）病案管理科的质控人员对收回的病历进行抽检，在不影响病历真实性的情况下，对查出的部分病历缺陷通知相关人员进行修改完善。每周一次将查出的问题向科室反馈。 （七）病历一经复印，不得进行任何修改。 （八）病案管理委员会每月一次的质检会议要对运行病历和出院病历进行抽检，以进一步对病历质量进行督查。 （九）门诊病历的督查管理由门诊部负责。 三、处罚 1、乙级病历每份第一次扣罚300元，第二次扣罚500元；第三次扣罚800元；连续出现3次乙级病历者给予停止处方权3个月。 2、丙级病历每份扣罚500元。连续2次出现丙级病历者加扣1000元并给予停止处方权3个月。 3、每个病区当月病历甲级率低于90%，扣罚病区主任200元。 4、科室中连续3次出现丙级病历时，加扣科室奖金2000元，扣罚科室负责人当月50%的岗位津贴，扣罚科室质控人员300元。 5、因辅助检查报告单遗失、粘贴(或归档)错误导致的不合格病历，由相应的责任人员承担责任，按病历等级给予相应的处罚。 6、被停止处方权的医师到病案管理科接受培训。 四、以往规定与本规定条款不一致时，以本规定为准。 2010年2月25日 一、概念 病历：当病案未完成未交到病案科时，称为病历。 病案：当病案收回到到病案科，按规定整理装订成册，称为病案。 病案形成过程：病人本人或他人对其病情的主观描述，医务人员对病人的