2013年新医疗护理病历书写规范.ppt

* 六、急诊抢救单 （一）适用范围： 适用于所有在急诊进行抢救的患者。 （二）书写说明 1》由急诊科当日当班护士负责填写抢救激烈。 2》患者来诊时间、医生到诊时间、请会诊到诊时间、送放射科时间及回急诊时间的填写应准确、客观、时间精确到分钟。 3》根据医嘱或每15-30分钟测量生命体征一次，并如实记录。如给予血氧监测，定时记录血氧饱和度。 4》神志记录为清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等。观察神志的方式可通过交谈、询问、查体等。 5》瞳孔的观察包括大小和对光反射，记录大小用数字，单位为“mm”。对光反射存在用“+”，对光反射消失用“-”，对光反射迟钝用“+“表示。 6》吸氧：注明方式：面罩、鼻导管、双氧管、氧气帐等。氧气流量单位：L/min。 7》入量包括输液、输血、饮食含水量及饮水量等。 8》特殊病情变化、护理措施及患者的反应记录于抢救护理记录栏中。 9》患者最终去向于患者转归栏中以” √”表示。 10》特殊情况说明在备注栏中填写。 * 七、护理记录问答 1、护理记录简化后如何体现护理记录内涵？ 答：我们应该记录内容：按照广东省《临床护理文书书写规范》要求，护理记录应是客观、真实、准确、及时、完整的，确定记录的内容必须包括是护士做的、观察到的，是客观的内容，是护理工作的范围内的，主要包括： （1）病重或较复杂的患者病情观察及处理、跟踪效果。（要求根据医嘱记录或每班至少记录一次；病情变化随时记录） （2）手术前后的评估、宣教、专科观察、专科护理重点、医嘱执行情况及效果；手术的麻醉方式、术式、切口情况、术后体位、引流情况，启用“手术前后护理记录单”。 （3）拔有创管道后局部的观察情况。（记录中要有记录，例如：尿管、胸腔引流管、中心静脉导管等）。 （4）特殊给药及速度、输血、化疗起止的观察。（例如：尼莫地平、硝普钠等静脉滴注时要记录） （5）发生不良事件（压疮、跌倒、烫伤等）处理和效果跟踪。 （6）危重患者外出检查，特殊检查、有创检查的评估和健康教育情况、患者病情，运送方式。（一般指去外院检查） * 七、护理记录问答 （7）异常检查结果需要医疗处理及效果跟踪、健康教育内容。 （8）擅自离院起止时间。 （9）存在安全隐患的宣教内容、防范措施、标识。 （10）深静脉穿刺局部情况，高刺激性的药物外渗的局部处理措施、效果跟踪。 （11）特殊患者吸痰的痰量、性质、患者症状。 （12）患者或家属拒绝执行的治疗及护理措施。 （13）与忧郁患者、有自杀倾向的患者交谈、指导及对其所采取的安全防范措施。 （14）出院小结和出院指导。 2、与以往的护理记录相比，那些内容是不必书写的？ 答：护理记录的内容应是护理工作范围内的，以往在护理记录中出现的内容，如果已经出现在其他医疗文书中，就不必在护理记录中重复 例如： * 七、护理记录问答 （1）医疗检查的、记录的和拟进行的检查、手术、麻醉等的名称等。 （2）疾病诊断、检查结果。 （3）医嘱的处理原则及治疗过程等。 3、住院患者是否都需要护理记录？ 答：患者自办理入院手续后就与医院发生了法律关系，所有住院患者都有权利需要护士的护理观察、评估和护理。护理观察和评估是医嘱“病危”“病重”的重要依据，护理措施必须体现预计性，护士不是等到医生下达了患者病危重了才开始护理。《护士条例》明确规定，临床护士如果发现患者病情变化，要及时报告医生。因此，临床护士需要把对所有住院患者进行的观察和护理记录下来，才能举证护士已经对患者进行了应有的病情观察及护理，才能保证患者安全和医疗安全。（也就是说我们护士在临床工作中对患者的病情观察及评估相当重要，只有准确及时发现和记录病情，才是有效的保证。） * 七、护理记录问答 4、评估要达到什么目标？ 答：评估的目的是为了提供更加科学、有效的护理，也是为了提供恰当的、适度的护理。护理一方面要让患者获得好的治疗成效，另一方面要避免因为住院、卧床、手术、创伤性治疗、高危技术或医疗护理行为不当而带来感染或其他可能的伤害。为此，护士通过对患者的评估要达到如下目标： 1》了解患者病情，观察病情有无变化、进展、转归。 2》了解患者治疗、用药、护理的成效。 3》观察患者是否具有存在或潜在的风险、不良反应、并发症等，如长期卧床患者有无褥疮、坠床、跌倒、感染等风险；骨科患者是否有足下垂、关节僵硬等早期并发症。 4》通过评估判断患者的护理需要，包括需要提供照顾的护理内容及方法。 * 七、护理记录问答 5、如何从首次护理评估中找出基础护理、专科护理和患者安全存在的问题？ 答：首次护理评估包括对患者饮食、口腔黏膜情况、睡眠、排尿、排便、四肢活动、自理能力、皮肤状况、生活习惯、伤口、造瘘口、留置引流管、疼痛等方面的评估。 患者的基础护理包括，如清洁（皮肤、头发、口腔、会阴以及床