2016.10.25晚自习演示稿—《病历书写规范》.ppt

现病史注意事项 应与主诉一致； 内容要求全面、完整、系统； 要注意逻辑性，描述要确切，用词要恰当，语言要精练，力求客观如实记载。 既往史 既往史、个人史、月经史、婚育史、家属史需另起一行，各自书写。 辅助检查 辅助检查是指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果，应当写明检查日期、检查项目、检查结果。 辅助检查 对于病人带来的外院的各种检查报告单，经我院主治以上主管医师认可后，可不在我院进行重复检查；将报告单原件或复印件粘贴到病历报告单所贴位置，在病程记录中做详细记录(如××医院××检查结果提示××××)。 辅助检查 对疾病诊断或治疗有重要价值的外院检查报告单，必须需经我院专家会诊，给出会诊意见或报告，将会诊意见记录在病程记录中，会诊报告单排放或粘贴在相应的报告单后。 目前我院诊断格式 诊 断 初步诊断： 1.XXXXXX 2.XXXXXXXX 签名： / 最后诊断： 1.XXXXXX 2.XXXXXXXX 3.XXXXX 签名： / 时间： ←时间应为最后一个诊断日期， 亦亦可为出院日期或前一天 入院记录格式 一般项目： 主诉： 现病史： 既往史： 个人史： 月经史及婚育史： 家族史： 体格检查： 辅助检查： 签名： XXX/XXX 24小时内入出院记录 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院时情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。 24小时内入出院记录 24小时入出院记录 姓名： 职业： 性别： 入院时间：(年、月、日、时、分) 年龄: 出院时间：(年、月、日、时、分) 主诉： 入院情况：(重点写为何入院) 入院诊断： 诊疗经过：（入院后做了哪些检查治疗） 出院情况： 出院诊断： 出院医嘱： 医师签名： 24小时入院死亡记录 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入死亡记录。内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院时情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。 24小时入院死亡记录 ★★ 如入院8小时之后出现抢救死亡的患者，按常规病历书写要求书写。 24小时入院死亡记录 24小时入院死亡记录 姓名： 职业： 性别： 入院时间：(年、月、日、时、分) 年龄: 死亡时间：(年、月、日、时、分) 主诉： 入院情况：(重点写为何入院) 入院诊断： 诊疗经过：（抢救经过） 死亡原因： 死亡诊断： 上级医师签名/住院医师签名： 病 程 记 录 首次病程记录 格式有所变化： 年-月-日，时：分 首次病程记录 一般项目： 病例特点： 初步诊断： 诊断依据： 鉴别诊断： 诊疗计划：(病情评估+诊疗计划) 医师签名： 首次病程记录：是指患者入院后由经治医 师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在 患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容 包括：病历特点