2016-02-29医疗护理查房.ppt

个案护理查房 神经外科2 孙静 2016-02-29 查房目的 掌握胸腔闭式引流的护理 掌握鼻饲营养的护理 分享月牙形面罩的小经验 查房流程 汇报病史 护理查体 护理问题 护理措施 分析讨论 病情介绍 01床 谢菊良 男 46岁 因“头部外伤1小时余伴神志不清”于2016.02.02入院02-03复查CT提示颅内局部脑挫裂伤伴局部脑水肿较前加重，急诊在全麻下行右侧开颅血肿清除术+去骨瓣减压术，术中CT提示左枕顶部硬膜外血肿，遂再次行左侧开颅血肿清除术，胸外科会诊病情，予以左侧胸腔闭式引流术，并行气管切开，开放气道。02-09 15:30患者自主呼吸平稳，转入我科。目前患者神志不清，GCS7分，双瞳2mm，光反应迟钝，气管切开，左侧胸腔闭式引流在位畅，保留导尿，留置胃管50cm，转入后予以生命体征、神志瞳孔监测，甘露醇脱水降颅压，奥拉西坦神经营养，氨溴索化痰，醒脑静催醒，营养支持，维持内环境稳定，哌拉西林他唑巴坦抗感染等综合治疗，注意各引流管情况。02-11 患者血钠129.6mmol/l，予补钠60ml，复查136.9mmol/l，患者时有发热，热峰38.1℃，遵医嘱处理。02-14 X片示气胸较前好转，有少许渗液，按时换药，02-15 患者肺部感染，痰多，粘稠，09：00更换9号金属套管，呼吸均匀，血氧饱和度正常，02-21CT示颅内水肿较前明显好转，胸腔积液，左肺不张,02-25 试夹管。 护理查体 T：36.3℃，BP：122/82mmHg，P:108次/分、R:18次/分 神志模糊，GCS7分，左侧颞部可及头皮血肿，无皮裂伤，左侧外耳道可见血浆，双瞳孔左：右＝3.0mm：3.0mm，光反应迟钝，双侧鼻道血迹，口腔及右侧耳道未见流血，鼻唇沟对称，口角对称，颈部无抵抗，气管居中，甲状腺未及肿大异常；左肩部可及骨擦感及皮下气肿，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心率108次/分，律齐，未闻及病理性杂音；腹平软，肝脾肋下未及肿大异常；四肢肌张力正常，肌力无法检查，全身深浅反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。 （一）护理问题 生命体征的改变 护理措施： 1、床边心电监护，严密观察神志、瞳孔、T、P、R、BP的变化，并认真作好各项护理记录，并备齐各种抢救药物和器械。 2、保持呼吸道通畅，及时吸除口、鼻及呼吸道的分泌物，观察痰液的色质量，按时翻身拍背，按需湿化。 3、遵医嘱给予氧气吸入2—4L/分。 4、保持静脉通畅，及时准确执行医嘱。 5、每隔1小时巡视病房一次，若发现异常及时汇报医生并协助处理。 （二）体温升高 护理措施： a按时监测体温变化。 b保持病房空气新鲜，定时开窗通风。 c限制探视人员，防止交叉感染。 d注意保暖，预防感冒，避免咳嗽。 e遵医嘱给予抗生素药物。 F体温≤38.5℃，予物理降温，高之则考虑药物降温。 G加强口腔护理。 F加强会阴部皮肤护理，尿道口消毒。 （三）营养失调：低于机体需要量 护理措施： 1、遵医嘱予鼻饲能全力1000ml。 2、观察鼻饲后有无副作用，注意五度等。 3、指导鼻饲蔬菜水果等，补充维生素，不宜进食过于油腻食物。 4、观察大小便情况。 （四）潜在并发症：水电解质紊乱 护理措施： 1、密切观察病人的意识状态及生命体征。 2、遵医嘱按时送检血电解质，得到报告后及时通知医生。 3、遵医嘱补充电解质及液体。 4、观察病人用药后，如脱水剂（甘露醇）的反应。 （五）护理问题 潜在并发症：颅内感染、脑疝、肺部感染 护理措施： 1、患者管路较多，密切观察各管道是否在位通畅，有否折叠，转运时，应妥善固定各管道，如有脱出，切忌回纳。 2、要绝对卧床休息，抬高床头30°，一旦发生病情变化，及时通知医生，协助处理。 3、给患者更换敷料时，严格无菌操作，预防感染。 4、做好宣教解释工作，如转运时要有医务人员陪同，妥善固定各管道，防止滑脱，一旦滑脱，切忌回纳，通知医生，配合处理。 5、遵医嘱按时给予抗生素。 （六）护理问题 有皮肤完整性受损的危险 护理措施： 1、保持床单位清洁干燥，平整，无碎屑。若有潮湿污染及时更换。 2、翻身Q2H,翻身的时候避免拖、拉、拽等动作。 3、每日温水擦身两次，并在骨突易受压处给予按摩以增加血运。 4、患者较烦躁，手绑带处按时观察局部皮肤及末梢血运。 5、加强营养，静脉给予氨基酸、脂肪乳，鼻饲营养液及水果蔬菜等。 6、电极片及胸带固定处多观察，按时更换辅料。 （七）有受伤的危险 护理措施： 患者意识不清，且较为烦躁，床档应拉起 手绑带固定四肢，定时松解 遵医嘱用镇静药，如氯丙嗪等，用药后注意观察生命体征 指导患者家属将患者肢体处于功能位，指导康复锻炼的方法 注意冷热伤害 一次性使用气切面罩（月牙形） 杨明珠.新型气切面罩在重型颅