值班常见问题及处理.ppt

值班常见问题及处理 程凯军 一般原则 夜班既是白天工作的延续，又有其特殊性：医护人员少，可获得的医疗资源少，危重病人夜间病情容易变化 能在白天解决的诊治关键问题，例如向家属交待病情，决定是否进行有创抢救等，尽量不要留给夜班；能在前半夜解决的问题，包括请会诊、作检查，不要留到后半夜 一般原则 及时请示上级医师，及时申请相关科室会诊，汇报病情要简单扼要、重点突出、信息明确 重视病人新出现的和难以解释的症状和体征，生命体征是最需要关注和严密监测的指标 一般原则 诊断思路：不要求立即获得明确诊断，但必须首先排除致命性和对诊治时机要求高的急症，如急性心梗、肺栓塞、急腹症、脑血管意外、中枢神经系统感染等 病情判断不明时，处理应积极，千万不可存在侥幸心理，消极等待。如果你决定“先看看吧”，一定要有充分的理由 病情危重，诊断不明，治疗效果不明显时，及时交代病情，争取病人和家属的理解 心肺复苏 一定要保持冷静，不要慌张！ 熟悉所在病房或医院的抢救设备 对抢救小组每位成员明确分工（如指定1人胸外按压，1人建立静脉通路等）。 熟练掌握基本操作：CPR，除颤，气道管理，中心静脉置管 心肺复苏 明确抢救小组的领导（通常是站在病人头侧负责气道的那个人） 在思考的过程中要大声说出你的想法，让所有在场的人都知道应该做什么 心肺复苏 抢救开始时，指定每个人的具体任务 取平车/除颤器/垫靠背硬板 记录病历和医嘱 建立气道（简易呼吸器，气管插管） 建立静脉通路，检查脉搏 实行胸外按压 进行血气分析及实验室检查 护理（取药，安放电极等） 联系其他有关人员（总住院医师，会诊医师，家属等） 心肺复苏 如果实行胸外按压 将靠背硬板放在病人身下 最佳按压频率为100次/分钟 注意按压部位和深度，保证每次按压都让胸廓充分抬起 心肺复苏 除颤/监护 使用除颤仪监测有无心脏停搏及可疑心律 电击时需事先抹好导电糊，压紧电极板 电击前必须明确是室颤，避免对心脏停搏进行电击 心肺复苏 在病人出现电机械分离（PEA）以及心脏停搏时，努力去除可能的病因（六个H和六个T） 6H：hypovolemia低血容量，hypoxia低氧，hydrogen ion氢离子（酸中毒），hyper/hypokalemia高钾/低钾血症，hypothermia低体温，hypoglycemia低血糖 6T：tablets药物，tamponade心包填塞，tension PTX张力性气胸，thrombosis血栓形成（冠脉），thrombosis血栓形成（肺栓塞），toxins中毒 心肺复苏高级心脏生命支持（ACLS）--基本原则 开始初级ABCD（基础生命支持）并准备开始ACLS A＝手法开放气道（仰头抬颌） B＝予2次人工呼吸（简易呼吸器） C＝检查脉搏，胸外心脏按压 D＝准备除颤器 心肺复苏高级心脏生命支持（ACLS）--基本原则 使用除颤器检查心律 如果为VF/VT：除颤3次后开始CPR 如果为PEA或心脏停搏：立刻开始CPR 心肺复苏高级心脏生命支持（ACLS）--基本原则 开始ACLS A＝气管插管 B＝确保气道通畅和有效呼吸，呼吸与按压之比2:15 C＝建立静脉通路，继续CPR，予肾上腺素/血管加压素，抗心律失常药，NaHCO3，起搏器，以及其他循环支持措施 D＝鉴别诊断，寻找可逆的病因（6H和6T） 心肺复苏高级心脏生命支持（ACLS）--基本原则 按照相应步骤操作，必要时转换为其他流程 复苏成功的标志是自主循环恢复，脉搏出现 心肺复苏高级心脏生命支持（ACLS）--室颤和无脉性室速 按照以下步骤：直接除颤（360J）→肾上腺素1mg，30-60s后→再次除颤（360J）→肾上腺素1mg，30-60s后→再次除颤（360J）→其他 首选静脉用药：肾上腺素1mg（静推）q3-5分钟 心肺复苏高级心脏生命支持（ACLS）--室颤和无脉性室速 然后予抗心律失常药 一线药物： 胺碘酮300mg快速静推，可再予150mg静推一次 二线药物： 利多卡因1.0-1.5mg/kg（总量70-100mg）静推q3-5分钟，总量最大3mg/kg 镁1-2g静推（主要在低镁状态或多形VT） 普鲁卡因胺30mg/min静推，总量最大17mg/kg（不推荐应用于难治性VF） 心肺复苏高级心脏生命支持（ACLS）--室颤和无脉性室速 纠酸：5%NaHCO3 125ml静滴 心肺复苏高级心脏生命支持（ACLS）--电机械分离（PEA） 保证循环灌注 肾上腺素3-5mg静推q3-5分钟 血管紧张素：40u静推1次 心肺复苏高级心脏生命支持（ACLS）--电机械分离（PEA） 若PEA为慢心率，可予阿托品1mg静推q3-5分钟，总量最大0.04mg/kg（大多数病人需用3-4次） 关键是找到