3 常艳群--病历书写和质控.ppt

病历书写与质控 山东省病案质量控制中心 山东省立医院 常艳群 2015年2月 深圳 主要内容 病历书写相关法律法规、部令规章（知道） 病历书写基本规范与质控点（掌握） 病历质量管理与控制（知道/会用） 第一部分 病历书写相关法律法规、部令规章 与电子病历相关的部令规章 《中华人民共和国电子签名法》(中华人民共和国主席令第十八号) 《电子病历基本架构与数据标准（试行）》(卫办发[2009]130号） 《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发〔2010〕24号） 《中医电子病历基本规范（试行）》(国中医药发〔2010〕18号） 《电子病历系统功能规范（试行）》(卫医政发〔2010〕114号） 《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》 （卫办医政发〔2011〕137号） ……. 第二部分 病历书写与质控 一、病历书写基本要求与质控 二、门（急）诊病历书写内容及要求与质控 三、住院病历书写内容及要求与质控 (一)入院记录 (四)医嘱单 (二)病程记录 (五)辅助检查报告单 (三)知情同意书 (六)病案首页 病历： 病历书写： 计算机打印病历： 电子病历 ： 电子病历系统： 医务人员： 是指经过考核和卫生行政部门批准和承认，取得相应资格及执业证书的各级各类卫生技术人员。 实习、试用期、进修医务人员： 上级医师: 经治医师、值班医师: 手术者、手术医师 签名（签字）、 姓名、电子签名 2、用笔颜色： 蓝黑墨水、碳素墨水： 蓝或黑色油水的圆珠笔：复写 红色墨水笔： “取消” 医嘱签名、重整医嘱 药敏皮试(+)、 体温单 计算机打印病历：字迹清楚易认，符合病历永久保存和复印要求。 7、时限 门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。 抢救记录：抢救结束后6小时内 首次病程记录：8小时内 入院、出院(死亡)、手术、转科、交接班记录：24小时内 上级医师首次查房记录：48小时内 死亡病例讨论记录：一周内 阶段小结：每个月 病程记录： 化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历 病案首页：24小时内 8、页码： 门（急）诊病历、住院病历。 病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确 纸张大小、质地 ： 基本要求--质控点 客观真实；修改规范无涂改；无矛盾 格式规范，页面整齐统一，内容完整 中文医学术语书写，字迹清晰、可辨 资质（医院+个人）符合要求 按时完成 二、门（急）诊病历书写内容 及要求与质控点 门（急）诊病历质控点 及时完成 内容项目齐全，简明扼要，重点突出； 资质（签名） 特殊患者特殊情况特殊对待：如留观 三、住院病历书写 内容要求及质控点 住院病历 (一)入院记录 (二)病程记录 (三)同意书 (四)医嘱单 (五)辅助检查报告单 (六)体温单 入院记录质控要点： 项目齐全、格式规范 主诉简明、准确，与主要症状、时间符合； 现病史围绕主诉从6个方面书写； 既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史：客观，与本病相关的内容重点描述 体格检查全面系统，阳性及有鉴别意义的阴性体征无遗漏，描述准确，术语规范 辅助检查与诊疗有相关性 初步诊断：准确，规范，无遗漏 二、病程记录 指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。 患者的病情变化情况 重要的辅助检查结果及临床意义 内容 上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见 所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由 向患者及其近亲属告知的重要事项等。 首次病程记录质控要点 病例特点： 突出特点（病人特点、特殊生活及嗜好、疾病特点等相关病史，具有诊断及鉴别意义的症状、体征、相关辅助检