喻文亮急性呼吸窘迫综合征诊断与治疗.ppt

呼吸机参数 05-13 FiO2 60% PEEP 10 cmH2O PIP 20 cmH2O 05-17 FiO2 70% PEEP 10 cmH2O PIP 26 cmH2O 确诊结果 ARDS，与侵袭性曲霉菌感染有关 05-13、05-14，查痰45°分支菌丝，提示 曲霉菌（皮研所）　 05-14，GM试验阳性（南京军区总院） 05-26，痰培养示烟曲菌生长（皮研所）　　　　　　　　　　　　　　　 辅检依据 5.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 5.13 36 36.5 37.3 37.2 37.2 38.0 38.2 38.6 37.6 37.7 38.8 40.5 38.8 5.14 5.15 5.16 5.17 5.18 5.19 5.20 5.21 5.22 5.23 5.24 5.25 5.26 37.8 39.5 37.0 39.0 39.5 37.2 37.4 37.1 38.2 39.0 38.0 37.4 38.5 梯次增高的 压力 开放压 充气区 0 肺泡萎陷区 （再吸收) 30-60 cmH2O 小气道塌陷区 10-20 cmH2O (modified from Gattinoni) ARDS病变呈重力依赖，背区需要更高压力 PEEP应用现状 1997年对8个国家412个ICU中1638名机械通气病人进行为期1天的调查发现：PEEP≤5 cmH2O者占78%，其中31%未用PEEP，仅3例≥15 cmH2O。 AJRCCM 2000; 161: 1450-1458 1998年对20个国家316个ICU进行为期28天的调查发现在231例ARDS病人中，机械通气第1天未用PEEP的占16%，用PEEP者25%＜8 cmH2O。 JAMA 2002; 287: 345-355 肺复张策略是一种以高PEEP或极高PEEP为手段，促使ARDS病人萎陷的肺泡复张或完全复张、以改善氧合，减轻肺泡周期性萎陷与复张所致的呼吸机相关性肺损伤。 肺复张策略 肺复张策略 最佳PEEP的选择 根据经验 根据压力容量曲线 根据压力时间曲线 肺复张手法 开放肺技术 提高PEEP 1、并非指高PEEP，而是改变原先的低PEEP习惯 2、可以避免ARDS相对不张区的周期性萎陷与复 张，减少剪切力所致的肺损伤 3、FiO2为0.6时，PEEP一般不能低于10 cmH2O 4、PEEP可以据需要调至15 - 20 cmH2O 根据经验选择PEEP 常频机械通气 参数设置 Vt ≤6 ml/kg PIP ≤35 cmH2O PEEP 5-20 cmH2O RR 比正常高20-30% FiO2尽快调低到小于60% 血气范围 PaO2 55-70 mmHg PaCO2 35-60 mmHg SaO2 88-95% 高频震荡通气 早期使用 参数设置 频率 6-12 Hz 平均气道压 16-24 cmH2O 振幅 30-40 cmH2O What is the extent of the patients lung injury? What is the patient chestwall (Cw) compliance? Target PaO260-80What FiO2 is required toachieve this? NORMAL? LOW -obesity-edema-abdominal hypertension FiO2 Normal Cw CompliancePEEP in cmH2O Low Cw CompliancePEEP in cmH2O 0.3 5 10 0.4 8 12 0.5 10 14 0.6* 12 16 0.7* 14 18 0.75* 16 20 0.8* 18 22 0.9* 20 22 1* 22 24 0.3 5 0.4 5 0.4 8 0.5 8 0.5 10 0.6 10 0.7 10 0.7 12 0.7 14 0.8 14 0.9 14 0.9 16 0.9 18 1.0 18 1.0 20-24 NIH ARDSnet FiO2 PEEP Vt (ml) Paw (cmH2O) P-V曲线选最佳PEEP 开放肺技术—高PIP+PEEP 肺保护性通气策略 ARDS病人通气策略的选择 1、避免肺泡过度扩张