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EMR、ESD演稿
EMR、ESD
省立医院消化二科
路英菊
什么是EMR及ESD?
EMR即内镜下粘膜剥离切除术(E ndoscopic Mucosal Resection)是对扁平隆起性病变(早期胃肠癌、扁平腺瘤)和广基无蒂息肉经内镜下措施(注射和吸引)使病变与其固有层分离,造成一假蒂,然后圈套电切的技术。
ESD即内镜下粘膜整片切除术(Endoscopic Submucosal Dissedtion)。切除深度可包含粘膜全层,粘膜肌层及大部分粘膜下层。
作用机制
EMR是 先于病变(<2cm)的粘膜下层注射适量的生理盐水或甘油果糖加靛胭脂,使病变基底隆起,再用圈套器套住病灶,收紧后使之成为假蒂息肉,然后高频电切除。
对于病变范围> 2cm者,通过内镜下行ESD治疗,使病变整片切除。
仪器准备
1、EMR常用器械:内镜、针式电刀、高频电发生器、圈套器、透明帽、注射针、热活检钳、止血夹、网篮及五爪钳等。
2、ESD常用器械:内镜、针式电刀、高频电发生器、透明帽、注射针、ESD专用刀(ITD刀、TT刀即三角刀、FLEX刀、HOOK刀即钩状刀)、热活检钳、止血夹、网篮及五爪钳
3、常用药物:粘膜染色剂(复方碘溶液、0.2﹪~0.4﹪靛胭脂)、甘油果糖、正肾素、副肾素、NS、及去泡剂。
粘膜下注射剂的配制:100mlNS或甘油果糖+5ml副肾素+1ml靛胭脂。
4、急救器械药品准备
适应症及禁忌症
EMR适应症:主要适用于直径在2cm以下的早期癌及平坦病变。
ESD适应症:主要适用于EMR不能整片切除的超过 2cm的癌前病变或无淋巴结转移的早期癌,以及超过2cm的平坦型病变。
禁忌症:有胃肠镜检查禁忌症者;
凝血功能障碍,有出血倾向者;
肿物表面有明显溃疡或瘢痕者;
超声内镜提示癌已侵润粘膜下
2/3以上者。
术前护理
1、术前谈话、签字
2、心理护理
3、患者准备:预约、登记、核对;了解患者用药情况 ;术前常规检查;对上消化道病变者术前同胃镜检查;对肠道病变者同结肠镜检查;术前备好留置针等。
4、术前用药
5、备好急救药品及仪器
6、小儿、耐受差及不合作者可申请麻醉下进行
7、贴电极板
术中护理
患者监护
1、耐心解释
2、体位
3、密切观察患者反应
4、麻醉者做好监护,血压,脉搏,血氧等
医护配合
1、粘膜染色:食管用复方碘溶液,肠道用0.2﹪~0.4﹪靛胭脂8 ~10ml进行染色。
2、必要时做标记
术中护理
3、粘膜下注射:
EMR:直径1cm大小的病变一般注射2 ~ 5ml即可,> 1cm者可加大注射量。如超过5ml而病变尚无明显隆起,则表明进针过深已达肌层,易致操作失败。对范围较大的病变,必要时行多点注射,以将病变完全与固有肌层分离为准。
ESD:每点注射约7ml,在开始粘膜切开前要重复注射几次直到病变部位足够顶起。
4、EMR:圈套电切
5、ESD:预先切除病变周围的粘膜;然后分离病变下的粘膜下结缔组织。
5、创面处理
6、标本回收
术后护理
1、心理护理
2、一般生活指导;
1)嘱患者绝对卧床休息3 ~ 7天,术中出血者需适当延长卧床天数。避免用力过猛的动作,防止穿孔及出血。
2)对上消化道病变者,应向患者解释可能1 ~ 2天的咽痛及咽后壁异物感,几天后可消失。加强口腔卫生。
3、密切观察病情变化:观察生命体征、尿量、意识等变化,观察呕血、黑便的次数及量、性状及伴随症状。
4、术后及时补液:抑酸药、抗生素。
5、饮食:一般禁食2 ~ 3天,如无腹痛及便血等症状,可48h后进流质饮食,72h后进无渣饮食1周。
6、出院指导:保持大便通畅;保持心情舒畅;适当锻炼;按时作息;定期复查,术后第6及第12个月复查内镜。
并发症的预防及处理
一、出血
预防:
1、完善各种血液检查
2、为减少胃肠蠕动及痉挛,术前解痉及镇静
3、对小儿、耐受性差者可在全麻下 进行,以免手术时间长, 患者难以耐受。
4、术前建立静脉通道,以在出血是及时补 液。
5、对较大病变者,电切时可用混合电流,或边切边凝。
处理:
1、注硬化剂
2、喷洒正肾素盐水,或粘膜下注射副肾素盐水,或电凝止血或氩气止血。
3、小动脉出血者可用止血夹止血。
4、术后出血者,可在内镜下止血
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