HBV感染者妊娠期管理演稿.ppt

HBV感染者妊娠期管理 贵阳市第五人民医院 张 流 前 言 乙型肝炎病毒传染途径主要包括血液传播、母婴垂直传播、性传播。我国目前慢性乙肝病毒感染以母婴围产期传播常见。有效阻断母婴垂直传播，对降低乙肝病毒感染率有重要意义。同时妊娠期间母体会发生一系列的生理变化，对慢乙肝母亲的病情演变也有重要影响。 妊娠期HBV感染可加重肝脏负担，使肝损害加重、尤其是妊娠后期及产后有重症肝炎倾向。 HBVDNA高水平是发生宫内传播的独立危险因素。 因此，HBV感染者妊娠期是否需要抗病毒治疗；若需抗病毒治疗，该如何制定抗病毒治疗方案等问题是目前临床工作的关注热点。 妊娠合并HBV感染的管理目标： 母体妊娠期间肝功能稳定，新生儿不感染HBV。 母体妊娠期间需要全程监测肝功能、HBVDNA水平，评估母体是否有肝病进展，是否需要抗病毒治疗。 一、如果继续HBVDNA水平较低（HBeAg阳性，HBVDNA106copies/ml；HBeAb阴性、HBVDNA105copies/ml),且没有明显肝纤维化者，暂不进行抗病毒治疗，妊娠期间进行监测。如妊娠第三阶段复查HBVDNA107copies/ml，或HBVDNA106copies/ml且有HBV阳性婴儿生产史，则应给予抗病毒治疗；否则可不予抗病毒治疗。 二、如果妊娠前已有肝硬化，则建议妊娠前线进行抗病毒治疗。，并选用拉米夫定（LAM）、替诺福韦（TDF）或替比夫定（LdT），在妊娠期间肝炎发作给予上述药物之一抗病毒治疗，且妊娠期间需全程监测。 三、如果基线HBVDNA水平较高，且有明显肝纤维化但未达肝硬化，建议进行先抗病毒治疗。如果停药后能持续应答，则可妊娠，在妊娠期间进行按（一）处理。如果停药后不能维持应答，则按（二）处理。 抗病毒药物的选择 一、干扰素有增殖抑制作用，禁止在妊娠期间使用，应用停药半年后方可怀孕。 二、FDA认证妊娠B级的抗病毒药物有LdT和TDF，鉴于LAM在临床应用中的安全性数据不断增加，但需依据法律，做好知情同意，告知利弊。 抗病毒治疗指征 一、早孕期间进行基线评估：HBsAg、HBeAg、HBeAb、HBVDNA，肝功能、肝脏纤维化或肝硬化程度等指标。 二、孕早不建议抗病毒治疗，若肝功异常（ ALT2倍ULN），HBVDNA105copies/ml或伴有肝硬化，考虑LAM、LDT、TDF抗病毒治疗 妊娠患者的抗病毒治疗 应尽可能在妊娠前完成抗病毒治疗：在孕前6月完成抗病毒治疗。 意外妊娠患者的抗病毒治疗： IFN抗病毒治疗期间意外妊娠的患者需终止妊娠。 LAM：患者充分沟通下，继续应用 LdT：患者充分沟通下，继续应用 ADV、ETV：换用LAM或LdT 妊娠患者 目前妊娠前三个月应用LAM出生的婴儿2784例：3.1%出生缺陷率与正常人群无差异。 母亲妊娠期间应用替诺福韦酯（往往同时应用其他抗病毒药物）出生的婴儿800例：未见相同发育异常发生率增加。 母亲在产程第一阶段后应用替比夫定的新生儿先天性异常率（2.6%）与CDC报告的一般人群（2.72%）相似。 妊娠患者 妊娠期间肝炎发作患者的抗病毒治疗： 1.对于ALT轻度升高的妊娠期患者可密切观察或暂给予保肝对症治疗，待分娩后再进行抗病毒治疗。 2.对肝脏病变较重的妊娠期患者，在与患者充分协商并签署知情同意后，可考虑应用抗病毒治疗。对于此类患者可考虑应用LAM进行抗病毒治疗。 妊娠患者HBV感染的垂直传播阻断 1.妊娠患者血清HBVDNA载量是关键。 2.免疫阻断失败的患者中约90%目前为HBeAg阳性。 3.有效的抗病毒治疗可以显著降低HBV垂直传播的发生率：主要证据来源于LAM与LdT. 妊娠患者LAM用于垂直传播阻断 1.入组：孕龄26-30周，HBsAg+，HBVDNA1000MEq/ml(1Meq/ml=6log拷贝/ml） 2.试验设计： 组1：孕30周至分娩后4周LAM+HBIG+Vaccine（56例） 组2：孕30周至分娩后4周安慰剂+HBIG+Vaccine（5:9例） 组3：孕30周至分娩后4周LAM+Vaccine（26例） 3.主要治疗终点：婴儿52周HBsAg情况 LAM治疗妊娠患者可有效阻断垂直传播 妊娠患者LdT用于垂直传播阻断 入选：HBsAg+，HBVDNA7log拷贝/ml. 入组：LdT组：孕28-32周分娩后4周LdT+HBIG+Vaccine(31例) 未用药组：HBIG+Vaccine(30例) 主要疗效指标：7月龄HBsAg阳性率 高病毒载量孕妇末期应用替比夫定，能明显降低分娩前母体HBVDNA水平 高病毒载量孕妇末期应用替比夫定，能有效降低胎儿HBV垂直传播风险 妊娠相关H