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血液透析 华建武 血液透析的原理 透析是指溶质从半透膜的一侧透过膜至另一侧的过程，任何天然的(如腹膜)或人造的半透膜，只要该膜含有使一定大小的溶质通过的孔径，那么这些溶质就可以通过弥散和对流从膜的一侧移动到膜的另一侧。其基本原理是弥散和对流。弥散就是半透膜两侧液体各自所含溶质浓度梯度及它所形成的不同渗透浓度，溶质从浓度高的一侧通过半透膜向浓度低的一侧移动。对流也称超滤，是指溶质和溶剂因透析膜两侧的静水压和渗透压梯度的不同而跨膜转运的过程。  血液透析的适应症 血液透析是治疗急、慢性肾功能衰竭和某些急性药物、毒物中毒的有效方法，其适应症有以下几方面： 　　 (1)急性肾功能衰竭 ①无尿或少尿2天(48h)以上，伴有高血压、水中毒、肺水肿、脑水肿之一者；②BUN≥35.7mmol/L(100mg/dl)或每日升高＞10.7mmol/L(30mg/dl)； ③Scr≥530.4μmol/L； ④高钾血症，K+≥6.5mmol/L； ⑤代谢性酸中毒，CO2-CP≤13mmol/L，纠正无效。  (2)慢性肾功能衰竭 ①Scr≥884μmol/L(10mg/dl)； ②BUN≥35.7mmol/L(100mg/dl)； ③Ccr≤5mL/min。并伴有下列情况者：① 出现心力衰竭或尿毒症性心包炎；②难以控制的高磷血症，临床及X线检查发现软组织钙化；③严重的电解质紊乱或代谢性酸中毒，如K+≥6.5mmol/L，CO2-CP≤13mmol/L； ④明显的水钠潴留，如高度浮肿和较高的血压； ⑤严重的尿毒症症状，如恶心、呕吐、乏力等。 （3）急性药物或毒物中毒 毒物能够通过透析膜而被析出且毒物剂量不大与毒物作用速度不太快的可进行透析，应争取在服毒后8～16小时以内进行，以下情况应行紧急透析： ①经常规方法处理后，病情仍恶化，如出现昏迷，反射迟钝或消失，呼吸暂停，难治性低血压等； ②已知进入体内的毒物或测知血液中毒物浓度已达致死剂量； ③正常排泄毒物的脏器因有原发疾病或已受毒物损害而功能明显减退； ④合并肺部或其他感染。 (4)　　其他 ①难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿的急救； ②肝胆疾病，如肝功能衰竭、肝硬化顽固性腹水、完全性梗阻性黄疸患者的术前准备； ③水电解质紊乱，如各种原因稀释性低钠血症与高钾血症； ④ 精神分裂症； ⑤牛皮癣。  血液透析的禁忌症 血液透析并无绝对禁忌症，但为减少透析意外，下列情况应列为相对禁忌症：　　  血液透析的禁忌症 ①严重出血或贫血； ②严重低血压或休克； ③严重心脑并发症，如明显心脏肥大伴心功能不全、严重心律失常、严重高血压或脑血管病变； ④终末期尿毒症并出现不可逆性并发症； ⑤未控制的糖尿病；。  血液透析的禁忌症 ⑥严重感染； ⑦同时已有癌肿等恶性疾病； ⑧大手术后未过3天； ⑨老年高危患者，精神病，不合作的婴幼儿。由于肾功能衰竭尚无有效治疗方法，血液透析常是病人所迫切要求的治疗，也是临床可供选择的基本措施，加之透析装置的不断完善及普及，透析技术与条件不断改进，近年透析的禁忌症有所放宽，透析单位应结合自己的具体条件与经验来选择应用 血液透析前应做哪些准备工作 血管通路 透析器的选择 血管通道 血管通道也叫血液通路，是指体外循环的血液通路而言，即血液从人体内引出，经过体外循环部分，再返回人体内的出入通道。建立和维持一个有效的血管通路是进行血液透析的重要条件之一。 血管通道需具备以下条件 ①能保证血流量达到100～300mL/min，以确保有效透析。 ②能反复和长期使用，且与透析器连结和分离简便安全，不易脱节。 ③合并症(感染、血栓)少，对病人心脏负担轻。 ④对病人日常生活影响小。 常用的血管通道的部位及血管有： ①腕关节上方，桡或尺动脉及其附近皮静脉； ②足背或小腿踝关节上方，胫后动脉与大隐静脉或其附近皮静脉； ③大腿深动脉或回旋动脉与大隐静脉。不常用的还有腹壁下动脉或锁骨下动脉及其相应静脉。  血管通道的种类 (1)直接穿刺法：是一种简单、快速建立临时血管通路的方法，特别适用于急性药物、毒物中毒需用血液透析或血液灌流者，急性肾功能衰竭伴高容量心力衰竭需紧急作单纯超滤脱水以及连续动静脉血液滤过者。其缺点是偶尔发生血肿等并发症。 　　 (2)动静脉外分流：简称外瘘管 是60年代初ARF、CRF血液透析的主要通道。优点为手术简单，术后1～5天就可使用，连接透析器方便，不需要穿刺血管。但由于导管本身异物刺激，长期留置易发生感染，血管内膜增生纤维化和血栓形成等；反复透析后，动静脉连接导管易松脱引起大出血。多数外瘘管使用时间为一年内，少数可达2～3年。维持外瘘管通畅的关键在于防止堵塞，忌用有炎症的静脉作外瘘，插管时避免损伤血管内膜，防止导管扭曲，局部包扎不