ICU技术幻灯片.ppt

1. 诊断方面 （1）咯血。纤支镜检查有助于明确出血部位和出血原因。在大咯血时一般不宜进行检查，痰中带血时检查易获阳性结果。 （2）异物。纤支镜检查对异物吸入、误吸等具有重要诊断价值。 （3）线胸片和(或)CT检查异常者，提示肺不张、肺部块影、阻塞性肺炎、肺炎不吸收、 肺部弥漫性病变、肺门和(或)纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄以及原因未明的胸腔积液等。 1. 诊断方面 （4）胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂，纤支镜检查常可明确诊断。 （5）肺或支气管感染性疾病(包括免疫抑制患者支气管肺部感染)的病因学诊断，如通过气管吸引、保护性标本刷或支气管肺泡灌洗(BAL)获取标本进行培养等。 （6）疑有气管食管瘘的确诊。 2. 治疗方面 （1）取出支气管异物。 （2）清除气道内异常分泌物，包括痰液、脓栓、血块等。 （3）在支气管镜检查中，明确咯血患者出血部位后可试行局部止血，如灌洗冰盐水、注入凝血酶溶液或稀释的肾上腺素溶液等。 （4）引导气管插管，对插管困难者可通过支气管引导进行气管插管。 1. 活动性大咯血 2. 严重心、肺功能障碍 3. 严重心律失常 4. 全身情况极度衰竭 5. 不能纠正的出血倾向，如凝血功能严重障碍 6. 严重的上腔静脉阻塞综合征，因纤支镜检查易导致喉头水肿和严重的出血 7. 新近发生心肌梗死，或有不稳定心绞痛 8. 疑有主动脉瘤 9. 气管部分狭窄，估计纤支镜不易通过，且可导致严重的通气受阻 10. 尿毒症，活检时可能发生严重的出血 11. 严重的肺动脉高压，活检时可能发生严重的出血 支气管肺泡灌洗(BAL)检查是一项比较新的肺部疾病检查方法，主要应用于以下几方面： 肺部感染，特别是免疫受损、免疫缺陷肺部感染的病原学诊断；肺癌和其他恶性肿瘤,特别是周围型肺癌肿瘤细胞诊断；肺间质性疾病,主要是外源性变应性肺泡炎、结节病、特发性肺间质纤维化的诊断、疗效和预后估计；作为一种研究手段，研究有关疾病肺泡衬液的免疫与炎症细胞及可溶性成分，揭示其发病机理、诊断指征等。 1. 重症呼吸道感染 2. 肺不张、气道内出血、异物清除 3. 气道分泌物的病原学检查 4. 对某些重症病人如支气管哮喘持续状态疑有气道内粘栓形成和肺泡蛋白沉积症的患者进行BAL治疗 相对禁忌证 1. 活动性大咯血 2. 严重心、肺功能障碍 3. 严重心律失常 4. 不能纠正的出血倾向，如凝血功能严重障碍 5. 新近发生心肌梗死，或有不稳定心绞痛 6. 疑有主动脉瘤 7. 气管部分狭窄，估计纤支镜不易通过，且可导致严重的通气受阻 1. 镜身消毒、润滑；病人镇静；经连接气管插管与呼吸机的双旋螺旋延长管置入镜身。 2. 经活检孔通过硅胶管注入2%利多卡因1-2ml做局麻抑制咳漱反射。 3. 吸尽气管及支气管内的分泌物，并对整个支气管树进行详尽的检查，然后将纤维镜顶端紧密楔入段或亚段及气管开口处经活检孔通过硅胶管注入37℃灭菌盐水25ml--50ml，立即以25mmHg--100mmHg负压吸引器收灌洗液，吸引时以频频点吸与持续吸引相交替，持续吸引时每次小于15秒。 4. 用双层无菌纱布过滤除去粘液记录总量。 5. 标本由硅塑瓶或灭菌玻璃瓶置于含有冰块的保温瓶中送检。 6. 支气管肺泡灌洗结束前在感染局部注入敏感抗生素，用量为24小时全身用药剂量的25%。 1. 灌洗部位：弥漫性肺病变通常在右中叶或舌叶，局限性病变选择在相应肺叶。 2. 灌洗液：选择静脉注射用生理盐水,一般为37℃,室温下25℃左右生理盐水亦可应用。每次25ml--50ml,总量100ml--250ml,不应超过300ml。 3. 负压吸引：负压力约为25mmHg--100mmH要防止负压过大过猛。 4. 回收量：中叶或舌叶灌洗回收量应达40%以上,下叶或其他肺叶为30%以上。 5. 回收液：回收的BALF置于内壁涂硅的容器（周围宜被冰水下（-4℃）包围,在半小时内送至实验室,通常在2-3小时内处理。 6. 合格的BALF要求应为： （1）达到规定的回收量；（2）不混有血液，一般红细胞数不应超过10%；（3）不应混有多量的上皮细胞，一般不超过3%。 7. 充分镇静、保障通气与氧合、切勿暴力操作。 8. 做病原体诊断性灌洗时不宜应用利多卡因局部麻醉。 9. 治疗间歇和结束后行肺复张治疗。 10. 治疗结束后呼吸机参数调整。 七、心包穿刺术 （一） 适应证 1. 急性心包积液、积脓或积液造成心包压塞者。 2. 原因不明的心包积液（血）患者。 3. 恶性心包积液行药物注入治疗者。 （二）禁忌证 凝血功能障碍者慎用。 ①剑突与左肋弓交角处，针与胸壁呈30度角，向上稍偏左。 ② 左胸第五肋间锁骨中线外，心浊音界内2厘米，针尖垂直于胸壁。 ③胸骨右缘第四肋间，针尖垂直于胸壁。 八、腹