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ICU护理经验分享 ICU 荆妍妍 2014.9.2 主要内容 病例 患者宋xx，80岁，呼吸衰竭，入科55天，昏迷状态，GCS评分5分，经口气管插管接呼吸及辅助呼吸。留置胃管，给予鼻饲肠内营养液，留置右锁骨下静脉置管、留置尿管，导管滑脱危险因素评分14分。患者全身水肿，骶尾部皮肤压红，压疮危险因素评分11分，给与加强翻身，喜辽妥、舒创宁外用。深静脉血栓风险评估10分，属超高度风险，给与抬高下肢，使用空气压力波循环治疗仪治疗。误吸/窒息风险评估9分，属高度风险，给予抬高床头，及时吸出气道分泌物，做好气囊管理及鼻饲护理。 一、导管护理 ICU患者通常会留置多个管道，用于病人的营养、排泄、治疗及病情监测，每根管道分工不同，必不可少，所以，对于明确管路的名称、作用、护理注意事项尤为重要。 分类：供给性管道 排出性管道 监测性管道 综合性管道 导管护理 管路的交接 1.交接顺序：从头到脚，逐一交接 2.交接内容：名称、日期、长度、是否通畅、作用、引流液情况 3.管路标识明确 导管护理 图片 导管护理 管路的一般护理 1.标识明确，位置固定 2.保持通畅 3.观察引流液颜色、性质、量 4.防止感染 导管护理 经口气管插管护理 1.固定 寸带固定 门齿脱落，烦躁较剧患者 胶布寸带双固定。 严密观察导管长度，及时调整，防止移位。 胶布、寸带潮湿、污染及时更换。 注意寸带松紧度 烦躁较剧患者适当约束，遵医嘱应用镇静剂 导管护理 2.保持通畅 充分湿化 接呼吸机病人，保证湿化罐水量，根据病人痰液情况，调节合适湿化强度。 未接呼吸机病人，采用气道内持续泵入湿化液的方法 及时吸痰 注意无菌，按需吸痰+按时吸痰，观察痰液性质 气管插管护理 3.口腔护理 使用呼吸机病人最常见也是最重要的并发症就是呼吸机相关性肺炎（VAP），VAP同时也是医院感染的重要组成部分，而口咽部细菌定植是VAP发生的原因之一，因此，及时清洁口咽部分泌物、反流物，保持口腔卫生，对于预防VAP尤为重要。 加强口腔护理，6次/天 气管插管护理 口腔冲洗 两人操作，充分吸痰后，松解寸带与胶布，一人固定插管，并将牙垫移到一侧，同时用益口加生理盐水冲洗口腔，另一人用吸引管在对侧吸出漱口液，反复冲洗，直到清洁无味。 气管插管护理 4.气囊管理 作用：封闭气道，防止误吸 保证有效气体量，班班交接，以鼻尖硬度为宜，定时检查 气管插管护理 5.预防VAP 手卫生 床头抬高30—45度 口腔护理 吸痰时注意无菌 防止反流误吸 床图片 胃管护理 1.固定 自粘性绷带 每日更换胶布及位置 单日固定于鼻翼，双日固定于鼻尖，避免局部长时间受压 胃管护理 2.通畅 鼻饲时做到“四度三冲洗” 四 度：温度、浓度、速度、床头高度 三冲洗：输注前后、注药前后、输注期间定时冲洗 普通胃管 q6h冲洗 鼻肠管q2h冲洗 给药时药物充分研碎 堵管处理：小苏打或可乐冲洗胃管 中心静脉置管护理 类型：PICC、股静脉、锁骨下静脉等 1.固定 3M透明贴膜、自粘性敷料 中心静脉置管护理 2.通畅 1）输液前回抽，见回血后用20ml生理盐水冲洗导管 2）输液时合理安排输液顺序，先输乳剂，后输非乳剂，输注高浓度、刺激性较强的液体前后均用生理盐水脉冲式冲洗导管 3）对于液体量少，需要24h维持泵入药物的患者可定时冲洗导管，避免堵塞 4）输液完毕，先用生理盐水冲管，再用肝素封管 中心静脉置管护理 堵管处理 尿激酶20000u/2ml溶栓 方法：1）导管末端接三通 2）三通一接口接空的10ml注射器，使其呈开放状态。另一接口接含尿激酶的2ml注射器，使其呈关闭状态 3）回抽10ml注射器后关闭，同时打开2ml注射器端 4）两端均关闭，保留药液5分钟 中心静脉置管护理 堵管处理 尿激酶20000u/2ml溶栓 方法：1）导管末端接三通 2）三通一接口接空的10ml注射器，使其呈开放状态。另一接口接含尿激酶的2ml注射器，使其呈关闭状态 3）回抽10ml注射器后关闭，同时打开2ml注射器端 4）两端均关闭，保留药液5分钟 中心静脉置管护理 5）打开三通检查有无回血，若有回血回抽2ml弃去，在用生理盐水冲洗导管，若仍不通畅，可重复几个循环 中心静脉置管护理 3.预防感染 1）置管24h更换敷料，注意观察局部有无红肿、渗血渗液等情况，以及导管外露部分刻度。每周更换敷料2次 2）更换辅料方法：先用酒精棉球消毒，再用碘伏棉球消毒，自然待干 3）若部分导管脱出，不得回插 4）注意观察患者有无高热等全身反应 二、压疮预防 1.减压 间歇性解除压力，定时翻身，至