lyc演示稿-中国脑出血诊治指南2014.ppt

(一)脑实质出血的外科治疗 2．微创手术(MIS) 另一项研究对比了微创术联合尿激酶与内科治疗小量基底节区脑出血(25～40 m1)的疗效，纳入了来自42个中心的465例患者，证实微创治疗明显改善了脑出血患者发病14天时的神经功能和3个月时的功能预后，不增加病死率。 此外，一项荟萃分析比较了微创术与其他方法(内科治疗、外科开颅手术)治疗自发性幕上脑出血的疗效，发现与其他治疗方式相比，患者从微创术治疗中获益较大，尤其是年龄在30～80岁伴表浅血肿、GCS评分9分、血肿体积25～40 ml、发病72 h内的患者。 (一)脑实质出血的外科治疗 2．微创手术(MIS) 由于微创手术为盲穿操作，目前国内各临床中心在操作前均实施头MRA／CTA或DSA检查进行病因筛查，以最大限度降低操作中由于血管病变所致再出血的发生。目前中国每年有超过万例的高血压脑出血患者接受微创手术治疗，有数以百计的关于其有效性及安全性的研究报告，然而目前国内外仍缺乏有关微创手术治疗脑出血的大样本高质量RCT或队列研究证据，需要进一步深入研究。 (一)脑实质出血的外科治疗 3．去骨瓣减压术 目前研究还探索了单纯去骨瓣减压在脑出血患者中的可行性。研究表明，去骨瓣减压或可减少死亡率，但尚需大样本前瞻性队列研究评估其安全性及有效性。 (一)脑实质出血推荐意见 对于大多数原发性脑出血患者，外科治疗的有效性尚不能充分确定，不主张无选择地常规使用外科或微创手术(Ⅱ级推荐，B级证据)。以下临床情况，可个体化考虑选择外科手术或微创手术治疗： (1)出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者，无论有无脑室梗阻致脑积水的表现，都应尽快手术清除血肿(Ⅱ级推荐，B级证据)；不推荐单纯脑室引流而不进行血肿清除(11级推荐，C级证据)。 (2)对于脑叶出血超过30 ml且距皮质表面1cm范围内的患者，可考虑标准开颅术清除幕上血肿(Ⅱ级推荐，B级证据)或微创手术清除血肿(Ⅱ级推荐，D级证据)。 （一）脑实质出血推荐意见 (3)发病72 h内、血肿体积20～40 ml、GCSl9分的幕上高血压脑出血患者，在有条件的医院，经严格选择后可应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿(Ⅱ级推荐，B级证据)。 (4)40 ml以上重症脑出血患者由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者，可考虑微创手术清除血肿(Ⅱ级推荐，D级证据)。 (5)病因未明确的脑出血患者行微创手术前应行血管相关检查(CTA／MRA／DSA)排除血管病变，规避和降低再出血风险(Ⅱ级推荐，D级证据)。 (二)脑室出血 1．脑室引流／溶栓药物：脑室出血可见于45％的自发性脑出血患者，可以是原发性或继发性，大多数为继发性，且与累及基底节和丘脑的高血压性脑出血有关。虽然脑室插管可引流出脑室内的血液和脑脊液，但难以保持引流管通畅，同时脑室内血液引流缓慢，单纯使用脑室插管可能是无效的。研究者尝试对脑室出血使用溶栓药作为脑室插管的一种辅助手段。在这种治疗方案常规应用于临床实践之前，其疗效仍然需要进一步证实。 2．其他：一些学者还建议使用其他一些方法治疗脑室出血，如脑内窥镜血肿清除和脑室造口术、脑室腹腔分流术或腰椎穿刺引流术等，但支持这些治疗策略的资料有限。 (二)脑室出血推荐意见 目前缺乏足够循证医学证据推荐治疗脑室内出血的手术治疗方法。脑室内运用rt—PA治疗方法的有效性有待进一步研究(Ⅱ级推荐，B级证据)。 脑出血急诊诊断及病因评估 二、急诊室诊断及处理推荐意见： 疑似卒中患者应尽快行头颅CT检查，脑CT扫描是诊断脑出血最有效最迅速的方法。必要时MRI检查(Ⅰ级推荐，A级证据)； 建议对疑似卒中患者进行快速诊断，尽快收入神经专科病房或神经监护病房(NICU)(Ⅰ级推荐，A级证据)。 脑出血急诊诊断及病因评估 三、急性期诊断与治疗推荐意见： 脑出血后数小时内常有继续出血和进行性加重的神经功能缺损，死亡率和患病率较高，应及时明确诊断(Ⅰ级推荐，A级证据)；尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史、一般检查和神经系统检查、影像及实验室相关检查(Ⅰ级推荐，D级证据)。其中，影像检查推荐意见：CT或MRI都是初步影像检查的首选(Ⅰ级推荐，A级证据) (三) 脑 积 水 关于STICH研究的后续分析表明，脑积水预示着临床转归不良，与以往研究结果相似。因此，脑积水是引起脑出血患者