RCA演讲稿幻灯片.ppt

持续质量改进方法---根本原因分析（RCA） 屈红 为什么要做RCA RCA的概述、方法和步骤 如何在实际工作中运用RCA RCA实践案例分析 为什么要做RCA？ 护理安全 三甲评审 为什么要做RCA？ MQI.2.4.2 确实执行患者安全目标 向全体员工传递与贯彻“主动报告医疗安全（不良）事件”绝不用于针对个人行为，而是用于制定对策，用于持续改进活动的安全管理新理念。 三甲评审 为什么要做RCA？ MQI.2.4.3 将患者安全有关事件与案例作有效分析(根本原因分析)，为教育与培训提供资源；在分析与制定对策时，同时有制度与程序的修订。 三甲评审 为什么要做RCA？ RCA的目的 明确发生了 什么事件 为什么会发展 到这个地步 如何预防类似 事件再次发生 为什么要做RCA？ RCA的核心价值是什么？ 分析着眼于整個系统及过程面，而非个人执行上的处责 找出预防措施的工具 避免未来类似事件再发生 最终成果是要产出可行的「行动计划」 营造安全文化的过程之一 为什么要做RCA？ 进行RCA有什么好处？ 改善传统只针对单一事件做解決，治标不治本的缺点。 协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点。 借由组织间经验分享，可先做事前的防范，预防未来不良事件的发生。 分析过程中可了解组织缺乏那些资料，以建构完整的资料库。 为什么要做RCA？ 医院评审 RCA PDCA 医院评审 通过RCA 实现PDCA RCA的概述、方法和步骤 JCI中RCA定义 是一个找出导致操作变异的基本原因或原因的过程，包括发生或可能发生的警讯事件。根源分析主要关注系统和流程，而不是个别的表现。 RCA的概述、方法和步骤 理论基础——瑞士乳酪理论 代表环节 代表潜在失误 RCA的概述、方法和步骤 理论基础——瑞士乳酪理论 事件 工作性质 工作环境 个人因素 病人因素 医疗体系 医院管理 工作环境 团队因素 人为错误 设备异常 安全屏障 质量管理 医疗环节错误发生模式 RCA就是找出潜在失误及其根本原因，从而改进系统，避免类似事件再次发生。 伤害审视 开始 该行为是否 为蓄意？ 是否为故意 要造成不好 的结果 送奖惩委员 会、考虑停 职、调职或 进行职业健 康评估 YES YES 是否有健康 上的问题或 药物滥用的 情形 考虑调整职 务、进行职 业健康评估 或离职 YES 行为是否偏 离安全规范 或标准操作 流程 是否有其他人员 在类似情况下犯 同样的错误 NO NO NO 行为是否偏 离安全规范 或标准操作 流程 是否有证据 显示采取 了危险行为 考虑加强训 练、改善督 导程度或适 当调整职务 在教育训练或督 导上是否有任何 缺失 是否有补救措 施或可避免发 生的状况 考虑送奖惩委员 会、停职、适当 调整职务或进行 职业健康评估 YES NO NO NO NO YES NO 系统问题 YES YES YES 不安全事件决策树 能力审视 外部审视 情景审视 是否存在 已知的疾病 RCA的概述、方法和步骤 四大步骤 1 3 4 RCA的概述、方法和步骤 关注4W1E What: 何种问题 Where: 在何处发生 When： 在何时发生 How: 如何发生 Estent RCA的概述、方法和步骤 关注3个问题 不会-为根本原因，会-为直接原因 RCA的概述、方法和步骤 九十年代，在美国的一家医院里发生紧急情况，医生在慌忙中，错将乙醚当氧气给病人输入，造成病人当场死亡。 这起事件直接原因是护士工作责任心不强所导致。 但按照根本原因分析法，即使有第三者检查，或可能因为个人责任心造成问题再现，因此改变护士责任心不是从根本上清除输入气体错误的方法，是医院管理上的问题。 案例1： RCA的概述、方法和步骤 案例1： 清除根本原因的方法是氧气接头与其他气体通道接头明确不同，从而避免紧急情况下护士出错。 通过这个案例，全美的输氧采取的氧气插管接头均换成专用接头。这样，护士即使在慌乱的抢救中抓错了也无妨，因为那是插不进去的，从此在全美再也没有第二例类似的悲剧发生。 应用范围 造成严重后果的不安全事件 系统问题的事件或有特殊学习价值的事件 SAC风险评估为三级或四级但发生频率较高的事件 系统性错误 警讯事件 如何在实际工作中运用RCA 如何在实际工作中运用RCA 结果频率 死亡 极重度伤害 重度伤害 中度伤害 无伤害或轻度伤害 数周 1 1 2 3 3 一年数次 1 1 2 3 4 1-2年一次 1 2 2 3 4 2-5年一次 1 2 3 4 4 5年以上 2 3 3 4 4 临床結果严重 重度 中度 轻度 轻微 病