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震颤诊治 山东中医药大学附院神经内科 孙西庆 内容分三部分 一、震颤的鉴别诊断 二、辨证治疗 三、张仲景如何治疗震颤 分 类 （一）静止性震颤 （二）动作性震颤 1意向性震颤 2姿势性震颤 （三）混合性震颤 (一)静止性震颤 肢体静止时出现 睡眠时消失，运动时减轻或消失 震颤节律为4～6次/秒，有节律 主要见于 1.帕金森病 2.老年性震颤 3.肝豆状核变性 1.帕金森病 震 颤 麻 痹 静止性震颤常幅度较小，有节律（4～6次/秒）。 震颤顺序：先在一侧上肢，其次同侧下肢，再次另一侧上肢及到下肢 下颌、口唇、舌和头部均最后受累。 上肢震颤常比下肢重。 “搓丸样动作” 早期震颤仅于肢体的静止状态下出现，随意运动时减轻或消失，睡眠时完全停止。 情绪激动时加重 进展期，静止或运动时均出现震颤，往往上午重，清晨轻，睡眠时消失。 伴肌强直 A铅管样 B齿轮样 运动减少 姿势步态异常：屈曲体姿 诊断 1中老年发病 2四项主征：静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常，至少两项，前两项至少一，症状不对称 3左旋多巴治疗有效 4无眼外肌麻痹、小脑体征、直立性低血压、锥体系损害和肌萎缩 2.老年性震颤 发生于老年人 震颤常见于静止时，震颤细而快 震颤以头、下颌与唇部多见，呈点头状或左右侧向震颤。 无肌张力增强及运动减少。 3.肝豆状核变性:Wilson病 铜代谢障碍致脑基底节变性和肝功能损害 震颤可静止性或姿势性，不像帕金森规律性 锥体外系异常：极为严重的情况下肌张力增高与不随意运动合并出现，呈一种复杂的异常运动。 上肢扭转动作与快速无目的动作相间，下肢呈跳跃式不规则步态 后期持久性全身扭转痉挛姿态 伴锥体外系症状 角膜Kayser—Flelscher环 血清铜蓝蛋白显著降低，尿铜增高 肝病体征 阳性家族史 CT或MRI：双侧豆状核区对称性改变 （二）意向性震颤 出现于随意运动时 在肢体运动时或开始运动时出现。 快接近目标时为更明显。 震颤特点：与静止性震颤相比，无节律、振幅大、受情绪影响而增强。 主要见于 A:小脑及其传出通路的病变，如小脑肿瘤、血管性病变、多发性硬化、弥漫性轴周性脑炎、播散性脑脊髓炎等。 B:药物中毒：酒精、镇静剂、抗癫癎药 C:Wilson病 1.小脑疾患: 脑病变时主要为意向震颤 系齿状核或发自齿状核通路病变所致 静止时不出现震颤，运动时震颤速度不快，但振幅粗大，不规则。 如作鼻试验或举杯时，震颤大为明显。伴有运动障碍。 2.多发性硬化 以小脑性意向性震颤为多，常为意向性震颤和姿势性震颤合并出现 患者在静止时不出现震颤，而当坐位或立位时头现躯干前后摇动，振幅开始小，以后逐渐增大 结合反复发作的脑、脊髓和视神经受损的特征可考虑诊断。 （三）姿势性震颤（postural trema） 为身体受累部分主动的保持某种姿时出现的震颤。即在静止状态下不出现，只有当患者身体处于某种姿势的情况下才出现震颤。 常见病症： 1.特发性震颤 2.扑翼震颤 3.中毒和感染性震颤 1特发性震颤 起病早，病程良性，属显性遗传病 常有震颤家族史。 姿势性震颤为本病唯一症状。常见于手部，影响精细动作、书写和用匙筷进食。 其次为头部，为细小的点头或摇头动作。患者平举上肢时，可见双侧指部和腕部的震颤，振幅不定，精神紧张时加剧。 无肌强直及运动减少， 无肌张力低下、共济失调、眼震和醉汉步态等症状易与震颤麻痹和小脑疾患相鉴别。 少数或可演变成震颤麻痹。 饮酒后消失、心得安治疗有效。 2.扑翼震颤: 主要特点产姿势性震颤。 静止与睡眠时消失，精神兴奋时增强。 当患者两上肢前伸，和腕部伸直维持一定姿位时，腕关节突然屈曲，而后腕关节可迅速伸直至原来的位置，这样反复的腕关节屈曲及伸直，状如扑翼。 震颤以不规则、无节律、振幅经常有变化为特征。 主要见于全身性代谢疾病 如肝昏迷、尿毒症、慢性肺功能不全、低血钾、心力衰竭时的红细胞增多症、脂肪痢、Whipple病及低血镁症 系中枢神经系统反复抑制和兴奋肌张力所致。 　3.中毒和感染性震颤: 中毒病史 各种药物和酒精、锂、铅、磷、镁、汞、一氧化碳等中毒以及各种感染（如伤寒、水痘、天花）均可发生姿势性震颤。 酒精中毒性震颤于静止不明显，当上肢前伸手指分开并保持此姿势时明显，以姿势性震颤为其特征。先发生于手指，进而波及舌、面肌和鼻翼肌。在笑和说话时可以见到细小的震颤。 （四）混合性震颤? 同时具有两种或两种以上的震颤 小脑病变、肝豆状核变性可合并发生静止性、姿势性及意向性震颤 癔症性震颤表现为多变不规则的震颤，震颤大小不一。静止和运动时都存在。有明显的精神因素，常伴有其他癔症性症状，分散病人注意时震颤缓解，集中注意于病变部位时震颤增强。 鉴别诊