《西医诊断学》之问诊演稿.ppt

问 诊 浙江省中医院 沈旭君 问 诊 A、问诊的重要性 B、问诊的内容 C、问诊的方法与技巧 A、问诊的重要性 医师通过对患者或人员的系统询问而获取病史资 料的过程，又称为病史采集（history taking）。 病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很 大的影响，因此问诊是每个临床医生必须掌握的 基本功。 常常通过问诊就能对某些患者提出准确诊断，特 别在某些疾病，或是疾病的早期。 采集病史是医生诊治疾病的第一步，其重要性还 在于它是医患沟通，建立良好医患关系的重要时 机。 B、问诊的内容 1、一般项目 （general date） 2、主诉（chief complaints） 3、现病史（history of present illness） 4、既往史（past history） 5、系统回顾（review systems） 6、个人史（personal history） 7、婚姻史（marrital history） 8、月经史（menstrual history）生育史（childbearing history） 9、家族史（family history 一、一般项目 姓名、性别、年龄、民族、婚姻 地址、工作单位、职业 入院日期、记录日期 病史陈述者及可靠程度 发病节气 二、主 诉 为患者感受主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因。确切的主诉常可初步反映病情轻重与急缓，并提供对某系统疾患的诊断线索。 主诉应用一两句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间。 三、现 病 史 病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。 1、? 起病情况与患病的时间 2、? 主要症状的特点 3、? 病因与诱因 4、? 病情的发展与演变 5、? 伴随症状 6、? 诊治经过 7、 病程中的一般情况 四、既 往 史 既往史包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防接种、过敏，特别是与现病有密切关系的疾病。 五、系统回顾-1 避免在问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的除现病以外的其它各系统的疾病而设立的问诊内容，是住院病历不可缺少的部分。 五、系统回顾-2 1.头颅五官 视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑。 2.呼吸系统 咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。 3.心血管系统 心悸、活动后气紧、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿。 4.消化系统 食欲减退、吞咽困难、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、呕血、便血、便秘、黄疸。 5.泌尿生殖系统 尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、夜尿增多、颜面水肿、尿道或阴道异常分泌物。 五、系统回顾-3 6.内分泌系统与代谢 多饮、多尿、多食、怕热、多汗、怕冷、乏力、显著肥胖或消瘦、色素沉着、闭经。 7.造血系统 皮肤苍白、头昏眼花、乏力、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、脾肝肿大。 8.肌肉与骨关节系统 疼痛、关节红肿、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体无力。 9.神经系统 头痛、记忆力减退、语言障碍、感觉异常、瘫痪、惊厥。 10.精神状态 幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常。 六、个 人 史 1、社会经历 包括出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等。 2、职业及工作条件 包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。 3、习惯与嗜好 起居与卫生习惯、饮食的规律与质量。烟酒嗜好时间与摄入量，以及其它异嗜物和麻醉药品、毒品等。 4、有无冶游史 有否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等。 七、婚 姻 史 记述未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等 。 八、月经史和生育史 月经初潮的年龄、月经周期和月经天数，经血的量和色，经期症状，有无痛经与白带异常，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄。 行经期（天） 初潮年龄 末次月经时间（LMP）或绝经年龄 月经周期（天） 九、家 族 史 询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问是否与患者同样的疾病。对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。