ERCP术前准备及围手术期处理课件.ppt

ERCP术前准备与术后处理 ERCP 术前准备 常规检查 并发症预防 术前谈话签字 镇静与监护 一、常规检查 血液学检查 血常规 肝肾功能 凝血功能：Vitk1 血淀粉酶 心肺功能评价 心电图 心彩超 肺功能 影像检查 CT MRCP 二、并发症预防 预防胰腺炎？ 预防胆道感染？ 预防出血？ PEP危险因素 I、预防胰腺炎 药物预防 生长抑素及类似物（奥曲肽） 蛋白酶抑制剂（加贝酯） 皮质类固醇激素 别嘌呤醇 硝酸甘油 NASID 生长抑素及类似物 副作用 蛋白酶抑制剂（加贝酯） 硝酸甘油 NASID 药物预防 生长抑素及类似物 硝酸甘油 NASID 蛋白酶抑制剂（加贝酯） 皮质类固醇激素 别嘌呤醇 II、预防胆道感染 询证医学证据？ 应用药物及方法 预防性抗生素（ASGE） 预防性抗生素（BSG） ERCP前无须常规预防性应用抗生素 以下情况建议术前抗生素 PSC或肝门胆管狭窄患者； 一次操作很难实现完全胆管引流者； 有肝移植病史患者； 胰腺假性囊肿患者； 严重中性粒细胞减少症（0.5×109/L）和（或）晚期血液肿瘤患者； 有心脏危险因素患者 不再推荐预防性应用抗生素预防感染性心内膜炎的发生 国内ERCP指南 不建议术前常规抗生素治疗 特殊情况 已发生胆道感染/脓毒血症 肝门部肿瘤 器官移植/免疫抑制者 胰腺假性囊肿的介入治疗 原发性硬化性胆管炎 中高度风险的心脏病患者 药物及使用方法 指南建议（BSG） 术前90分钟 口服环丙沙星或静脉庆大霉素 国内ERCP指南 术前30min-1h（静滴） 抗菌谱：涵盖革兰氏阴性菌、肠球菌及厌氧菌 常规喹诺酮类+甲硝唑 III、预防出血 乳头切开出血的风险因素 服用阿司匹林 凝血功能异常/血透 壶腹部肿瘤 肝硬化 Zipper-切开 心脑血管疾病患者 长期服用抗血小板药物 术前停药时间？ 术后服药时间？ 抗血小板药物 阿司匹林：1周 双嘧达莫：6小时 前列腺素（I2/E2）：10分钟 氯吡格雷：5-6天 GP IIb/IIIa受体拮抗剂 Abciximab：短 Integrelin：短 药物使用建议 病例1 患者，女性，皮肤巩膜黄染1周 MRCP：壶腹部占位 3月前因急性心梗行PTCA+支架植入术 一直服用阿司匹林、氯吡格雷 辅检：凝血功能正常 术前停药时间？术后恢复时间？ 术前3天停用；术后第5天开始服用 病例2 男性，51岁，肝移植术后吻合口狭窄 长期服用（西洛他唑） ERCP术前未停药 行ERCP+EST+3ERBD 术中乳头切开无明显出血 术后第2天出现呕血 西洛他唑 血小板抑制药物 西洛他唑口服100mg对血小板体外聚集的抑制较相应量Aspirin强7～78倍 三、镇静及监护 浅度镇静、镇痛 地西泮、哌替啶 静脉麻醉（麻醉医生） ＞90%患者 麻醉禁忌：血压异常、COPD、哮喘、肺功能中度下降、心肌缺血、呼吸暂停综合症等 丙泊酚 麻醉意外（≤0.5%） 气管插管 不采用气管插管 特殊患者可以插管麻醉（肥胖） 监护 持续吸氧 心肺功能监测（血压、脉搏、SPO2） 气道管理 四、术前谈话签字 ERCP不是简单的内镜检查 ERCP是微创治疗技术 ERCP风险不比外科手术低 ERCP操作 操作必要性 可能的治疗结果 明确表述手术风险及可能的并发症 告知可替换的治疗手段 不同病情不同对待 常规患者 特殊患者 签字：患者或患者指定的委托人签署书面知情同意书，但以委托人为佳 术后处理 报告书写 麻醉患者复苏 术后并发症防治 鼻胆管的处理 胆道支架的处理 胰管支架的处理 一、报告书写 操作完毕后，操作者或助手及时书写报告 详细描述影像特点及影像诊断 描述采取的治疗方法及结果 对于操作中出现的异常情况、可能发生的并发症给予处理建议 二、麻醉患者复苏 采用麻醉的患者应在专设复苏区由专人照看 密切监察生命体征变化，直至患者意识清醒、肌力完全恢复 患者转出前应交待相应注意事项 三、并发症防治 ERCP术后24 h（并发症最易发生的时段） 生命体征监测 腹部体征：有无压痛、反跳痛、肠鸣音、肾区叩痛 禁食、抑酸、抑酶、抗感染、补充所需水电解质 术后3h血淀粉酶、术后24h血常规及淀粉酶 并发症 急性胰腺炎、出血、穿孔、胆道感染 心、脑血管风险 四、鼻胆管的处理 观察胆汁颜色、量 鼻胆管冲洗？ 放置2-3天 造影无结石即可拔除 术前减黄 五、胆道支架的处理 根据患者病情及治疗目的决定支架放置时间 良性狭窄 恶性狭窄 结石 嘱咐患者留意支架在位及通畅情况 六、胰管支