STEMI指南课件.ppt

经皮冠状动脉介入治疗( percutaneous coronary intervention，PCI) （1）?直接PCI：在急性心肌梗死发病12小时内行PCI直接开通IRA。直接PCI可以及时、有效和持续的开通IRA。建议“进门-球囊开通”时间控制在90分钟内。对于12小时内（特别是3-12小时内），特别是对于有溶栓禁忌的患者，如有条件应行直接PCI。对于发病超过12小时，但仍有缺血症状、心功能障碍、血流动力学不稳定或严重心律失常的患者也建议行直接PCI。对于发生心源性休克的患者，可将时间放宽至36小时。而对于发病已超过12小时，且无缺血症状的患者，则不建议行PCI。 （2）?转运PCI：首诊医院无行直接PCI的条件，而患者不能立即溶栓，则转至具备PCI条件的医院行直接PCI。 （3）?补救PCI：溶栓失败后IRA仍处于闭塞状态,对于IRA所行的PCI。 （4）?易化PCI：发病12小时内，拟行PCI的患者于PCI术前有计划的预先使用溶栓或抗血小板药物，以尽早开通IRA。 思考：还有什么再灌注方法？ 冠状动脉旁路移植（冠脉搭桥，CABG）手术： 急诊 CABG 的适应症：出现持续或复发性缺血、心源性休克、严重心衰，或其他高风险的特点的 ST段抬高的心肌梗塞（STEMI）患者和冠状动脉解剖特点不适于进行PCI治疗的患者。（证据级别：1.B） 2.转运PCI 治疗建议 推荐等级 证据水平 高危STEMI患者就诊于无直接PCI条件的医院，尤其是有溶栓禁忌证或虽无溶栓禁忌证但已发病3h的患者，可在抗栓(抗血小板或抗凝)治疗同时，尽快转运患者至可行PCI的医院。 IIa B 根据我国国情，也可尽快请有资质的医生到有 PCI硬件条件的医院行直接PCI。 IIb C 3.溶栓后紧急PCI 治疗建议 推荐等级 证据 水平 年龄75岁、发病36h内的心原性休克、适合接受再血管化治疗 I B 发病12h内严重心力衰竭和(或)肺水肿(killip III级) I B 有血液动力学障碍的严重心律失常 以上所有I级推荐患者，推荐其接受冠状动脉造影及PCI治疗 I C 年龄大于等于75岁、发病36h内已接受溶栓治疗的心源性休克、适合进行血运重建的患者，进行冠状动脉造影及PCI IIa B 溶栓治疗后血液动力学或心电不稳定和(或)有持续缺血表现者 IIa C 溶栓45-60min后仍有持续心肌缺血表现的高危患者，包括有中等或大面积心肌处于危险状态(前壁心肌梗死，累及右心室的下壁心肌梗死或胸前导联ST段下移)的患者急诊PCI是合理的 IIa B 对于不具备上述I类和IIa类适应证的中、高危患者，溶栓后进行冠状动脉造影和PCI治疗的策略也许是合理的，但其益处和风险尚待进一步确定 IIb C 对于已经接受溶栓治疗的患者，如果不适宜PCI或不同意接受进一步有创治疗，不推荐进行冠状动脉造影和PCI治疗 III C 再灌注治疗的获益是与时间延迟相关的 溶栓治疗D-to-N 直接PCID-to-B 全球冠脉综合征（GRACE） 注册研究的资料，2015/05/26 A B C 高危组＞133分 中危组85~133分 低危组＜85分 拓展：GRACE危险评分预测ACS院内病死率 ?Go AS, et al. Heart disease and stroke statistics--2014 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2014;129(3):e28-e292. 噻吩并砒啶类 GpⅡb/Ⅲa受体拮抗剂 阿司匹林 五、抗栓治疗 抗 栓 治 疗 药物 名称 治疗建议 推荐 证据 阿司 匹林 心肌梗死急性期，所有患者只要无禁忌证，均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300mg。 继以100mg/d长期维持 I I B A 噻吩并吡啶类 在首次或再次PCI之前或当时应尽快服用氯吡格雷初始负荷量300mg(拟直接PCI者最好600mg〕 I C 不论患者是否溶栓治疗，若未服用过噻吩并吡啶类药物，应给予氯吡格雷负荷量300mg I B 住院期间，所有患者继续服用氯吡格雷75mg/d I A 出院后，未置人支架患者，应使用氯吡格雷75mg/d至少28d，条件允许者也可用至1年 IIa C 接受支架置人(BMS或DES)的患者，术后使用氯吡格雷75mg/d至少12个月 置入DES患者可考虑15个月以上 I IIb B C 对阿司匹林禁忌者，可长期服用氯吡格雷 I B 服用氯吡格雷而准备择期行CABG者，术前5-7d停药 I B 若服用噻吩并吡啶类药物治疗时，出血风险大于预期疗效导致病死率增高时，