中医的病历书写基本规范培训.ppt

三、病历书写的时限要求 11．上级医师（包括主治医师、副主任医师和主任医师），主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定，病危患者应每天一次、病重者2～3天、一般患者应每周1～2次。 12．对疑难、危重病例，必须有科主任或具有副主任医师及以上专业技术职务任职资格医师及时查房并记录。 三、病历书写的时限要求 13．交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。 14．转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。 15．转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。 16．阶段小结应该每月记录一次。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。 三、病历书写的时限要求 17．记录抢救时间应当具体到分钟。抢救记录因抢救急危患者未能及时书写的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 18．有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。 19．常规会诊意见应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 三、病历书写的时限要求 20．术前小结，择期手术必须有术前小结,一般应在术前24小时内完成；急危手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中。 21．术前讨论记录应在术前72小时内完成。 22．手术记录应当由手术者在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 三、病历书写的时限要求 23．术后首次病程记录由参加手术的医师在患者术后即时完成。 24．麻醉术前访视记录由麻醉医师在麻醉实施前完成。 25．麻醉记录由麻醉医师在麻醉结束后完成。 26．手术安全核查记录由有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前完成。 三、病历书写的时限要求 27．手术清点记录由巡回护士在手术结束后即时完成。 28．麻醉术后访视记录由麻醉医师在患者离开手术室或麻醉恢复室（PACU）后的48小时内完成。 29．出院记录由经治医师在患者出院后24小时内完成。 三、病历书写的时限要求 30．死亡记录由经治执业医师在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟。 31．死亡病例讨论记录在患者死亡一周内完成。 四、门（急）诊病历书写要求及格式 需要注意的几点： 1、时间按24小时制记录，急危重症患者记录到分钟。 2、中医望闻切诊情况的记录。 3、诊断或初步诊断包括中医诊断和西医诊断，中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。 4、须向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上或者签署知情同意书；对需做手术、特殊检查（治疗）的患者，应当在手术、特殊检查（治疗）前，请患者及家属知情同意后在病历上注明意见（或填写有关知情同意书）并签名，如“同意手术治疗”或“选择保守治疗，拒绝手术治疗”等。 五、留观病历书写要求及格式 注意几点： 1、急诊留观病历内容包括急诊留观记录、日常病程记录、留观小结、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、各类知情同意书及会诊记录等。 2、新留观病人应在6 小时内完成留观病案记录；24 小时内有上级医师查房记录。 3、留观病人出观察室时必须记录去向（收住院、死亡、转院、病情好转回家、自动离院等），并在留观小结上写明离科时病情，包括血压、脉搏、呼吸等生命体征，写明医嘱，并交待注意事项。 六、住院病历 初步、 入院诊断 体格检查、辅检 首次病程记录 病程记录 知情谈话 个人、婚育、月经家族史 现病史、既往史 病例特点 拟诊讨论 （诊断依据 鉴别诊断） 初步诊断 诊疗计划 上级医师查房 病情辅检记录 查房记录 病情讨论记录 手术记录 会诊记录 出院、死亡记录 主 诉 入院72小时内 术前知情谈话术中术后谈话 有创操作 特殊检查 麻醉同意书 输血同意书 其他 入院记录书写要求及格式 第一节 入院记录书写要求及格式 1．入院记录由住院医师亲自书写，不得由实习医师代笔。要求每份住院病案中均要有“入院记录”。 2．入院记录应在病人入院后24小时内完成。 3、注意记录中医望、闻、切诊，包括神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。 4、实行辅助检查结果互认制度。可将报告单原件或复印件经患者签字确认后，存入病历作为诊疗依据。 第二节 再次或多次入院记录书写要求及格式 1、是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。 2、现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 3、既