中枢神经系统感染.进修幻灯片.ppt

中枢神经系统感染 复旦大学附属儿科医院 神经内科 王佶 主要内容 （一）化脓性脑膜炎（二）病毒性脑膜炎、脑炎（三）结核性脑膜炎（四）真菌性脑膜炎 （五）急性播散性脑脊髓炎（ADEM） 概述 (一)化脓性脑膜炎 化脑的流行病学 5岁以下发病率达87/10万，5岁以上2.2/10万。 2岁以内发病占本病75％。 高峰年龄为6～12个月。 年龄相关细菌性脑膜炎的病原菌N Engl J Med 1997;337:970-6 儿童院内脑膜炎的病原菌21st ICC P103 n=115 化脓性脑膜炎的发病机制 体内感染灶（上呼吸道、皮肤等感染） 菌血症或败血症 侵犯脑膜 化脓性脑膜炎临床表现 起病：大多急性起病，暴发性流脑为急骤起病。 CNS表现：脑膜刺激症、颅高压、惊厥、局灶体征、意识障碍。 非特异性表现：发热、烦躁、易激惹等。 新生儿化脑多不典型。 再发性脑膜炎的危险因素 常见：解剖学异常 脑脊液瘘（筛孔板漏、进入鼻窦或中耳） 头部外伤（脑脊液耳漏、脑脊液鼻漏） 罕见 免疫球蛋白缺乏 无脾症 补体缺乏 化脓性脑膜炎实验室检查 外周血象：白细胞增高，以中性为主 脑脊液：白细胞总数明显增多，糖显著降 低，蛋白增高明显。 涂片可找到细菌 细菌培养——最可靠 其他：血培养、分泌物培养 化脓性脑膜炎的诊断（1） 临床表现 发热：95％ 颈项强直：88％ 皮疹：11％（3/4为脑膜炎球菌感染） 局灶症状：28％ 抽搐24％ 脑脊液改变 病原学诊断 化脓性脑膜炎的诊断（2） 早期诊断是治疗成功与否的关键 临床症状、体征及脑脊液检查 不规则抗生素治疗后,脑脊液检查结果可不典型 化脓性脑膜炎并发症及后遗症 硬膜下积液：30％- 60％并发 有效治疗3天体温不降或退而复升 进行性颅高压征象 出现意识障碍，持续惊厥或局灶体征 脑室管膜炎 脑积水 脑脓肿 其他：听力损害、失明，继发性癫痫，瘫痪，智力低下 硬膜下积脓 化脓性脑膜炎治疗 选择抗生素原则：早期足量，有效杀菌剂，易通过血脑屏障，疗程足。 抗生素治疗： 早期经验治疗：三代头孢菌素 根据病原菌调整治疗 疗程2-3周 并发症治疗：硬膜下穿刺，侧脑室穿刺，局部抗生素应用、外科。 肾上腺皮质激素 对症治疗：退热、止惊，脱水降颅压，支持治疗。 不同病原化脑的治疗 抗生素治疗 肺炎球菌脑膜炎 青霉素40-60万/kg/d 、氯霉素、 三代头孢菌素100mg/kg/d ，疗程2-3周 流感杆菌脑膜炎 氨苄西林、氯霉素、三代头孢菌素 疗程2-3周 葡萄球菌脑膜炎 耐酶青霉素、头孢菌素、万古霉素 疗程3－4周 大肠杆菌脑膜炎 哌拉西林、氨基糖甙类、三代头孢菌素 疗程4周 已知病原菌 参照药物敏感试验 炭青酶系类药物，治疗期间复查脑脊液观察疗效 化脑治疗停药指征 脑脊液细胞数及各项生化指标基本恢复正常 白细胞恢复正常 葡萄糖40mg/dl 蛋白质60mg/dl 革兰染色及培养等病原学检查阴性 （二）病毒性脑膜炎、脑炎 病毒性脑膜炎、脑炎病原学 肠道病毒（柯萨奇病毒、埃可病毒等） HSV 腺病毒 流感病毒 乙脑病毒 腮腺炎病毒 CMV、EBV等 仅1/4的病例可查出确切致病病毒 病毒性脑炎流行病学 年发病率约3.5～7.4/10万。2岁之内为16.7/10万。 男孩略高于女孩，男女之比为1.4：1。 儿童高于成人。占50％。 病毒性脑膜炎、脑炎病原学 常见病毒 肠道病毒：相对病情轻 疱疹病毒：相对病情重，多累及颞叶， 可以精神症状起病 分型 病毒性脑膜炎：仅累及脑膜 病毒性脑炎：仅累及脑实质 病毒性脑膜脑炎：累及脑膜和脑实质 病毒性脑膜炎临床表现 急性起病、病程较短（2周之内）、预后大多良好。 主要表现为发热、头痛、呕吐和颈项强直。 一般不出现严重的脑实质损害症状。 复发性无菌性脑膜炎少见----Mollaret脑膜炎 病毒性脑膜炎实验室检查 CSF：轻度细胞增多，早期以中性为主，以后以淋巴为主，蛋白轻度增高，糖和氯化物正常。 EEG：弥漫性慢波，个别见痫样放电。并发癫痫者恢复期仍可见痫样放电。 病毒分离：肠道病毒和HSV抗原和抗体检测 血清学试验：发病早期和恢复期分别送检 病毒性脑膜炎治疗 维持水电解质平衡和适当营养 控制体温 控制惊厥 病情监护，密切观察病情变化 抗病毒治疗：病毒唑、干扰素、阿昔洛韦等 确诊或怀疑HSV感染给予阿昔洛韦治疗，5-10mg/kg/次，q8h×7-14天。 病毒性脑炎的临