早产儿呼吸问题识别及决策.ppt

早产儿呼吸问题的识别与决策 1、论孕周 孕周的大小与肺的成熟度直接相关！ 胚胎期：3-6周； 假腺管期：6-17周； 胚胎16周时，支气管树发育完成； 成管期：17-26周； 胚胎24周，理论上可以进行肺气体交换； 肺泡期；27周到成熟； 胚胎32周开始出现肺泡，但大多数肺泡的发育发生于出生后。 识别与决策---孕周 24周：安全的呼吸替代，等待肺的逐渐发育。有创呼吸机 24-27周：呼吸替代为主，减少继发性损伤为前提。有创呼吸机为主 27周以上：无相关合并症，呼吸支持为主，保证安静、循环稳定、充足的营养、减少干预很重要。无创呼吸支持为主 2、论第一口呼吸 第一口呼吸 最重要的刺激因素是低温； 视听、本体感觉、触摸刺激增加了中枢神经的觉醒； 低氧对刺激呼吸中枢也很重要； 开始呼吸活动时间的中位数是10s； 短时间的气道的高负压很重要，数据显示18-115cmH2O. 顺利，正常的呼吸过度； 不顺，将开始不一样的生命旅途…… 第一口呼吸的作用 气道液体的有效吸收； 肺表面活性物质的有效分布； 纠正低氧； 降低肺循环压力； 帮助胎儿循环正常的过度； 生命的延续…… 识别与决策---第一口呼吸 识别 1、呼吸暂停（排除全麻药物的影响）； 2、明确羊水胎粪污染，且出生无活力； 决策 1、清理呼吸道后立刻面罩正压正压通气，迅速评估是否为有效通气； 2、第一时间清理口鼻腔分泌物，确定口腔、喉口存在污染物时，尽快行气管插管，彻底清理气道（关键点：迅速有效的气道清理及肺部啰音的判断） ； 识别与决策---第一口呼吸 识别 3、反复的呼吸暂停； 4、不久就出现的呼吸困难； 决策 3、疾病严重的表现，在保证循环稳定的情况下，多需要短时间的呼吸替代； 4、尽早的呼吸支持很重要，建议从第一口呼吸就开始给予稳定的、适度的双水平正压通气。 识别与决策---第一口呼吸 识别 5、需要插管复苏的早产儿 决策 5、不管是何种原因所致的复苏需求，此类患儿后续的呼吸机需求是增加的； 早产儿非正常的第一口呼吸的过度，往往预示着非正常的胎儿--新生儿过度，短时间的呼吸支持利大于弊。 3、论疾病--肺透明膜病 绝大多数肺透明膜病早产儿需要呼吸机支持呼吸； 早期的吸氧对疾病的治疗没用； 高流量吸氧对轻度的肺透明膜病有一定作用； 有自主呼吸尽量选择无创呼吸机支持呼吸； 肺表面活性物质的应用可以减少有创机械通气的机率，但是不能避免无创通气的需求； 呼吸机对于预防中枢性呼吸暂停的意义不大。 肺透明膜病 Ⅳ 固尔苏+无创呼吸机呼吸支持，有学者认为积极的无创呼吸支持意义更大； Ⅲ 无创呼吸机呼吸支持+必要时固尔苏； Ⅱ无创呼吸机呼吸支持； Ⅰ高流量给氧。 3、论疾病—心功能不全、肺动脉高压、呼吸衰竭 缺氧、感染、酸中毒、贫血等因素会引起心功能不全； 肺动脉高压是心功能不全的常见合并症； 血气显示呼吸衰竭为疾病严重的常见信号； 此种情况临床多见，对症治疗为主 识别与决策 识别 患儿精神反应差，过度安静； 肌张力减低； 皮肤暗红，有黄染； 皮肤水肿、肝脏稍大，质韧有或无； 呼吸困难，轻度或严重； 氧饱和度波动； 毛细血管充盈时间延长； 血压往往还正常 决策 升级呼吸支持模式，尽快； 保护心脏功能，应用血管活性物质、观察小便量； 潜在的威胁马上保护起来，包括脏器出血及消化障碍，保证酸碱平衡、胃肠道休息； 寻找病变原因，尽量少且集中的操作干预； 此时往往是牵一发而动全身，找准点，出重拳，密切观察。 3、论疾病—支气管肺发育不良 病因 个体基因易感性 早产儿肺发育不成熟 氧中毒 气压/容量伤 感染和炎性损伤 其他易感因素：肺水肿和PDA 营养障碍 维生素A、E缺乏等 支气管肺发育不良 合理的呼吸机应用，正确的气道管理； 合适的固尔苏使用； 充足的营养供应； 循环的稳态； 尽量少的干预措施； 干净无菌的护理； 以上操作会使BPD的发生尽量减少 识别与决策 识别 孕周小于28周； 生后早期，特别是1周内呼吸管理不顺。包括：病情好转后恶化，出现呼吸机依赖和氧依赖。胸片透亮度增加后又减低； 临床考虑感染，但血检又不支持感染； 决策 以上情况出现警应惕BPD 1、自查 呼吸机应用的合理性； 2、创造条件尽快撤机； 3、保证营养的充足供应很重要。 支气管肺发育不良 BPD贵在预防； 治疗主要是等待，等待疾病恢复； 充足的营养贯穿始终。 4、论临床表现—低氧 识别 1、生命最初的偏低氧饱和度； 决策 1、正常10分钟内提升至正常范围，如果很低、稳定不变、不升反降，都是异常的，需要复苏干预； 4、论临床表现