医药卫生类申报书医药卫生类申报书.doc

济宁市科技发展计划项目申报书 （医药卫生类） 项目名称： 项目类别： 所在学科： 申报单位（盖章）： 主管部门（盖章）： 申 报 日 期： 年 月 日 项目负责人： 联系电话： 济宁市科学技术局 二○一三年三月  填 表 说 明 1、凡向济宁市科技局申请重点项目和一般项目立项的科技项目均须如实填报本申报书。 2、填写内容应详细清晰，表述完整。 3、项目名称：要准确填写全称，由立项申报到计划完成均须使用同一名称。 4、申报单位：按编委核定的单位第一名称公章的文字填写全称。 5、申报书一律用宋体5号字，在A4纸上打印。 6、相关附件：根据项目类别提供相对应的查新证明、自主创新鉴定成果、知识产权证书等证明材料。 一、申报项目基本情况表 项目名称 单位名称 法人代码 通讯地址 邮政编码 单位网址 E-mail 单位类型 1.政府部门；2.高等院校；3.科研所；4.医疗卫生单位；5.其它 单位负责人 职务 电话 传真 科研管理部门 负责人 职务 电话 传真 项目联系人 职务 电话 传真 单位人员情况 (人) 职工总人数 本科及以上 大专 中专 科技人员 高级职称 中级职称 初级职称 课题技术来源 1.自行开发 2.合作 3.购买 4.其它 技术水平 项目知识产权状况描述 二、研究人员情况表 项目负责人情况及承诺 姓 名 性别 出生年月 文化程度 所学专业 学位 技术职称 现从事专业 职务 留学国别、单位及时间 所在专科是否省市重点专科/专项 工作单位 联系电话 通讯地址 邮政编码 其它参加人员情况及承诺 姓 名 性别 年龄 技术职称 工作单位 承担项目工作 签名 三、立项依据 1. 项目的国内外现状及发展趋势，并附主要参考文献 2．项目的目的、意义、应用领域及价值（对于重点项目须说明此项目研究和自身重点专科及专项建设的关系） 3.项目结果预测及效益评估（包括成果形式） 四、项目内容和计划进度 1、研究目标、研究内容和拟解决的关键问题 2、技术路线、研究方法和计划进度 3.项目的实施基础（包括实验室、临床等条件） 4.近三年内项目组研究人员承担国家、省、市计划项目完成情况（计划类型、立项年度、计划编号、项目名称、投资规模、完成时间及效果） 五、投资预算及效益预测 1．经费筹集情况 项目投资 (万元) 总额 申请科技经费 单位配套经费 其它（注明来源） 2. 经费支出预算 支 出 科 目 金额（万元） 用 途 六、审核意见 申报单位主管部门 审核意见 单位负责人（签名）： （单位盖章） 年 月 日 市科技局审批意见 年 月 日 - 2 -