椎间盘镜手术案例椎间盘镜手术案例.doc

1 椎间盘微创消融术以“颈部疼痛10天”为主诉入院。 缘于入院10天前无明显诱因出现颈部疼痛，呈间断性酸胀痛，伴双肩部酸痛感，以右侧为主，双侧手指偶有麻木感，偶有耳鸣，步行时双下肢偶感乏力，天气潮湿时症状有所加重，症状与饮食无相关。无胸腹束带感，无抽搐及二便障碍。 查体：T36.7℃，P78次/分，R19次/分，BP 125/80mmHg，神清，步行入院，脊柱颈曲存在，颈部活动稍受限；C4-5、C5-6椎体棘突处压痛；其椎旁1cm处有轻压痛无双上肢放射痛，臂丛牵拉试验：左侧弱阳性，右侧阳性；压顶试验：左侧阴性，右侧阳性；双上肢及双上肢近端、远端肌力正常，末梢血运可，肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射可，霍夫曼征、巴彬斯基征、髌阵挛、踝阵挛均阴性，病理征未引出，余检查阴性。 辅助检查：颈椎MRI（T1007190048）示：“颈椎间盘变性；C4-5、C5-6椎间盘膨出”。血常规、凝血四项、尿粪常规、心电图、胸片大致正常。 于2010-07-20上午在手术室局麻下行“C4-5、C5-6椎间盘微创消融术”，术后予颈托固定、预防感染、脱水、改善循环对症等处理。术后第2天，患者诉颈肩部酸痛及双手指麻木较前好转，症状明显改善，无诉其他特殊不适。可以出院。查体：神清，无跛行，生命体征平稳，心肺腹未见明显阳性体征，颈部针眼干燥无渗出，棘突、棘间隙压痛（-），双侧臂丛牵拉试验：阴性；压顶试验：阴性；双上肢及双上肢近端、远端肌力正常，末梢血运可，肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射可，霍夫曼征、巴彬斯基征、髌阵挛、踝阵挛均阴性，病理征未引出，余检查阴性。经上级医师批准，予今日办理出院。 出院医嘱： 1、硬板床休息，避风寒湿； 2、出院一个星期内佩带颈托； 3、加强颈背部功能锻炼； 4、门诊随访，定期复查，出院带药。 以“左上肢发麻8个月伴左肩部酸痛3个月”为主诉入院。 缘于入院前8个多月无明显诱因始出现左下肢稍微麻木、酸痛，偶有乏力，酸痛以夜间更为显著，夜间无法入眠，精神欠佳，无手指乏力感，无踩棉花感，无胸腹束带感，无双下肢疼痛、麻木、乏力，无抽搐及二便障碍，于去年十一月份到郑州武警医院就诊，行“C3-4、C4-5椎间盘等离子射频消融术”术后自感麻木症状较前缓解，但出现头晕、头痛、恶心、呕吐不适等症状，10多天后自行缓解，夜间仍感酸痛不适。于今年2010-01-28再次就诊郑州武警医院行颈椎MRI示：“C4-5、C5-6椎间盘突出”，遂行“C4-5、C5-6椎间盘等离子射频消融术”术后左下肢外侧麻木情况缓解，但手臂内侧感酸胀不适。为进一步治疗求诊泉成功医院，门诊医生检查后遂拟“C3-4、C4-5、C5-6椎间盘突出症”收住入院。 查体：T36.7℃，P82次/分，R18次/分，BP 130/80mmHg，步行入院，神志清楚，胸廓无压痛，双肺呼吸音清，未及罗音；心律尚齐，心音可，未闻及瓣膜区杂音；腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。肛门、外阴未及异常。专科情况：步行入院，脊柱颈曲变直，颈部活动受限；C3-4、C5-6、C6-7椎体棘突处轻压痛，无双上肢放射痛；双侧臂丛牵拉试验：阴性；压颈试验：阴性，左上肢肌力4+级，右上肢肌力正常，双下肢近端、远端肌力正常，末梢血运正常，肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射可，双下肢腱反射存在，霍夫曼征、巴彬斯基征、髌阵挛、踝阵挛均阴性，病理征未引出，余检查阴性。 辅助检查：2010.01.28于河南武警总队医院行颈椎MRI示：“C4-5、C5-6椎间盘突出”；陈秀山主任医师检查后阅片诊断明确。初步诊断：C3-4、C4-5、C5-6椎间盘突出症。诊断依据：1、患者有左上肢发麻、肩部酸痛病史；2、查体：神清，步行入院，脊柱颈曲变直，颈部活动受限；C3-4、C5-6、C6-7椎体棘突处轻压痛，无双上肢放射痛；双侧臂丛牵拉试验：阴性；压颈试验：阴性，左上肢肌力4+级，右上肢肌力正常，双上肢近端、远端肌力正常，末梢血运正常，肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射可，双下肢腱反射存在，霍夫曼征、巴彬斯基征、髌阵挛、踝阵挛均阴性，病理征未引出，余检查阴性。辅助检查：2010.01.28于河南武警总队医院行CT示：“C4-5、C5-6椎间盘突出”；故诊断明确。鉴别诊断：颈椎管狭窄症：本病亦有类似表现，患者无间歇性跛行，颈椎MRI不支持，故可兹鉴别。 诊疗计划：1、骨科护理常规、二级护理；2、完善项相关检查（三大常规、术前凝血、心电图等）；3、给予卧床休息、对症等处理，待术前准备完善后行“C3-4、C4-5、C5-6椎间盘微创消融术”。 2010.03.07早上患者精神可，患者诉左上肢发麻伴左肩部发麻程度较轻，无诉其他特殊不适。患者考虑先前有行过“椎间盘等离子射频消融术”，希望等到手术愈合期过后，病情如不见好转再来行“椎间盘微